KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3521100807110002
: SUYANTO Desa/Kelurahan : DAWU
Alamat : WATES DUSUN. WATES Kecamatan : PARON
RT/RW : 004/003 Kabupaten/Kota : NGAWI
Kode Pos : 63253 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUYANTO 3521100303650011 LAKI-LAKI NGAWI 03-03-1965 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 SATI 3521104102700010 PEREMPUAN NGAWI 01-02-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
3 DIANGGA DWI ROMADON 3521100104970005 LAKI-LAKI NGAWI 25-01-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-10-1990 KEPALA KELUARGA WNI - PARTOREJO PALINAH
2 KAWIN TERCATAT 25-10-1990 ISTERI WNI - RADIYUN RAKINEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - SUYANTO SATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 21-10-2022
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN NGAWI

SUYANTO NOOR HASAN MUNTAHA, ST., M.M.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196909271998031007

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN