KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3510202708120037
Nama Kepala Keluarga : MASRI UTOMO Desa/Kelurahan : TEMUGURUH
Alamat : DSN TOJO KIDUL Kecamatan : SEMPU
RT/RW : 002/003 Kabupaten/Kota : BANYUWANGI
Kode Pos : 68468 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MASRI UTOMO 3510203012650004 LAKI-LAKI BANYUWANGI 30-12-1965 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ROHMANI 3510205007690005 PEREMPUAN BANYUWANGI 10-07-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - MASTUR HIKMAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MAHRUP SALEHA
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 26-12-2019

LEMBAR : I. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
II. RT PENCATATAN SIPIL KAB. BANYUWANGI
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
MASRI UTOMO DJUANG PRIBADI, SH
Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196502201993101001