KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 3509240301180009
: TRI ANDA ERINO PUTRA Desa/Kelurahan : SUBO
Alamat : GUDANG DUREN Kecamatan : PAKUSARI
RT/RW : 002/008 Kabupaten/Kota : JEMBER
Kode Pos : 68181 Provinsi : JAWA TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TRI ANDA ERINO PUTRA 3510162705990004 LAKI-LAKI BANYUWANGI 27-05-1999 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU
2 SINDI INDAH SARI 3509244404000001 PEREMPUAN JEMBER 04-04-2000 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 RANIA HUMAIRAH FEBRINDI 3509245302170001 PEREMPUAN JEMBER 13-02-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 REGANANTA ADAM FABRIANDIKA 3509242810220001 LAKI-LAKI JEMBER 28-10-2022 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-01-2017 KEPALA KELUARGA WNI - ARJON THARA SRILITA SUHARTININGSIH
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - ROMADON KHOLIYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI ANDA ERINO PUTRA SINDI INDAH SARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - TRI ANDA ERINO PUTRA SINDI INDAH SARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 24-01-2023
PENCATATAN SIPIL KABUPATEN JEMBER

TRI ANDA ERINO PUTRA ISNAINI DWI SUSANTI, SH. MSI.

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196705291992032006

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN