KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3213090704065601
Nama Kepala Keluarga : SUGINAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUGINAH 3213097112740022 PEREMPUAN SUBANG 31-12-1974 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 IRWAN BAHTIAR 3213091704940004 LAKI-LAKI SUBANG 17-04-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 PRIANA 3213092907960002 LAKI-LAKI SUBANG 29-07-1996 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 TERIS APRILIA 3213096305010003 PEREMPUAN SUBANG 23-04-2001 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - LATIP WARNI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SELAMET SUGINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SELAMET SUGINAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - - SUGINAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUGINAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064645
Nama Kepala Keluarga : SAUDI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAUDI 3213090107731473 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-1973 ISLAM SLTP/SEDERAJAT TRANSPORTASI TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - - RASIJAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SAUDI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063147
Nama Kepala Keluarga : DARUP Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DARUP 3213091201490002 LAKI-LAKI SUBANG 12-01-1949 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 YULI LESTARI 3213095607980005 PEREMPUAN SUBANG 16-07-1998 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 26-03-1967 KEPALA KELUARGA WNI - - RASWAN DARYUNAH
2 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - YUS YULIUS SITI KHODIJAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DARUP Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063074
Nama Kepala Keluarga : BUANG Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BUANG 3213090107550322 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-1955 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT TRANSPORTASI TIDAK TAHU

2 AMAR PRIANSAH 3213090107020484 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-2002 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 HARYATI 3213094107750743 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

4 MARGANDA 3213090107781450 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-1978 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SEMEM SOLEHA
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BUANG HARYATI
3 KAWIN BELUM TERCATAT - FAMILI LAIN WNI - - - AISAH
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - - KARTINI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

BUANG Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090612070006
Nama Kepala Keluarga : UJANG HARYANTO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN. KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UJANG HARYANTO 3213090403600009 LAKI-LAKI SUBANG 04-03-1960 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PENSIUNAN TIDAK TAHU

2 YAYAH SURYANI 3213096009660005 PEREMPUAN SUBANG 20-09-1966 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 VIAN KARISMANSYAH 3213091101020007 LAKI-LAKI SUBANG 11-01-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 FARHAN HAMSYAH 3213091102050001 LAKI-LAKI SUBANG 11-02-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 LUSI AGUSTIN 3213094208090002 PEREMPUAN SUBANG 02-08-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - DIDI JUARSIH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUTIHA ESAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG HARYANTO YAYAH SURYANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG HARYANTO YAYAH SURYANI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG HARYANTO YAYAH SURYANI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

UJANG HARYANTO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064412
Nama Kepala Keluarga : NAI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN CIJENGKOL Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 022/011 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NAI 3213090609510001 LAKI-LAKI SUBANG 06-09-1951 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 CASIH 3213094107580063 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1958 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ITUY SONDARI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - NARAN RAWI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NAI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090511070001
Nama Kepala Keluarga : CARTO JAYA KUSUMA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 CARTO JAYA KUSUMA 3213091706810006 LAKI-LAKI SUBANG 17-06-1981 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 RICKY FEBRIANA SAPUTERA 3213091202000008 LAKI-LAKI SUBANG 12-02-2000 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 RISKA SILFA MARSELYA 3213094506020001 PEREMPUAN SUBANG 05-06-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 PANCA GIRI SEPTIANNA SAPUTRA 3213093009050001 LAKI-LAKI SUBANG 30-09-2005 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 VIA SELVIANA ANDANI 3213095105070001 PEREMPUAN SUBANG 11-05-2007 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 HANDIKA WIJAYA KUSUMA 3213090903100001 LAKI-LAKI SUBANG 09-03-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 05-09-1999 KEPALA KELUARGA WNI - - TARBI SARTEM
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARTO JAYA KUSUMA SITI NURAENAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARTO JAYA KUSUMA SITI NURAENAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARTO JAYA KUSUMA SITI NURAENAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARTO JAYA KUSUMA SITI NURAENAH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARTO JAYA KUSUMA SITI NURAENAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

CARTO JAYA KUSUMA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090706100026
Nama Kepala Keluarga : RAHMAT Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RAHMAT 3213092012770001 LAKI-LAKI SUBANG 20-12-1977 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 DIROH SRI SULASTRI 3213096510830001 PEREMPUAN SUBANG 28-10-1983 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 KUSNADI RAHDIANTO 3213090211020005 LAKI-LAKI SUBANG 04-11-2002 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 FELISA RAHMA DIANTI 3213096711070003 PEREMPUAN SUBANG 27-11-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 FERRI RAHDIANTO 3213092508150001 LAKI-LAKI SUBANG 25-08-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SAKUB -
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SURYADI WATRI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAHMAT DIROH SRI SULASTRI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAHMAT DIROH SRI SULASTRI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAHMAT DIROH SRI SULASTRI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RAHMAT Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064602
Nama Kepala Keluarga : AHYANI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AHYANI 3213090107660350 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-1966 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PERDAGANGAN TIDAK TAHU

2 NENG SARYATI 3213094211700001 PEREMPUAN SUBANG 02-11-1970 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

3 NUNUNG AHMAD ROYANI 3213090408900007 LAKI-LAKI SUBANG 04-08-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

4 MUHAMAD ANWAR SULAIMAN 3213091907990010 LAKI-LAKI SUBANG 19-07-1999 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - JAMSARI AMSIMA
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - ACENG KARSIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AHYANI NENG SARYATI
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - WARDI NIA NURMALA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AHYANI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063146
Nama Kepala Keluarga : UJANG ADI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UJANG ADI 3213090711770001 LAKI-LAKI SUBANG 07-11-1977 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 LESTARI 3213094805800013 PEREMPUAN SUBANG 08-05-1980 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 NUR AULIAH 3213095903040003 PEREMPUAN SUBANG 19-03-2004 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 MUHAMAD JAKI 3213091512110002 LAKI-LAKI SUBANG 15-12-2011 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 ARDI MAULANA YUSUP 3213090808170001 LAKI-LAKI SUBANG 08-08-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 15-09-2008 KEPALA KELUARGA WNI - - RUSKADI DASINIH
2 KAWIN TERCATAT 15-09-2008 ISTRI WNI - - OYENG HIDAYAT OMI SUGINEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NURJEN LESTARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG ADI LESTARI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG ADI LESTARI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

UJANG ADI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064589
Nama Kepala Keluarga : SUHARYA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUHARYA 3213090507700004 LAKI-LAKI SUBANG 05-07-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O

2 KUNAENAH 3213094107751012 PEREMPUAN SUBANG 06-09-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ENENG EKA RAHAYU 3213095203970005 PEREMPUAN SUBANG 13-03-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 SUCI NURHASANAH 3213095303060003 PEREMPUAN SUBANG 06-04-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ASNGAD NAYU
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - ALEH WATIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUHARYA KUNAENAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUHARYA E. KUNAENAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUHARYA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063152
Nama Kepala Keluarga : KALIM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN. KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KALIM 3213092206520003 LAKI-LAKI SUBANG 22-06-1952 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 UJANG NURDIN 3213091506860002 LAKI-LAKI SUBANG 15-06-1986 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 YOGI YUSUP 3213091507940007 LAKI-LAKI SUBANG 15-07-1994 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 KALIM BIN MUS 3213092206520001 LAKI-LAKI SUBANG 22-06-1952 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - MUS RUSWI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KALIM NUMAENAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KALIM NUNAENAH
4 CERAI MATI - FAMILI LAIN WNI - - MUS RUSWI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KALIM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091003080015
Nama Kepala Keluarga : DEDI SAEPUDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DEDI SAEPUDIN 3213091003740010 LAKI-LAKI SUBANG 10-03-1974 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 CATI 3213094303870001 PEREMPUAN SUBANG 03-03-1987 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 WILLY AZIS 3213092107070001 LAKI-LAKI SUBANG 21-07-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 RIFQY ATSAAL AL BARAA 3213092501130006 LAKI-LAKI SUBANG 25-01-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-01-2006 KEPALA KELUARGA WNI - - PIPING NINING
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - - SUDIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DEDI SAEPUDIN CATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DEDI SAEPUDIN CATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DEDI SAEPUDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090202092649
Nama Kepala Keluarga : KARYA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARYA 3213090101410006 LAKI-LAKI SUBANG 01-01-1941 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 CARSEM 3213094101510018 PEREMPUAN SUBANG 01-01-1951 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - REMAN TIYEM
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - WARYAT KASTINAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KARYA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090909087581
Nama Kepala Keluarga : ALI MUNAWAR Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ALI MUNAWAR 3213090501720005 LAKI-LAKI SUBANG 05-01-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 KURNIASIH 3213095104760006 PEREMPUAN BEKASI 11-04-1976 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ALVIA DAMAYANTI 3213095803040001 PEREMPUAN SUBANG 18-03-2004 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUGIONO JULEHA
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - WARSA FATMAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ALI MUNAWAR KURNIASIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ALI MUNAWAR Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804066975
Nama Kepala Keluarga : RD. YAYAT YUGIATNA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RD. YAYAT YUGIATNA 3213092808620001 LAKI-LAKI SUBANG 28-08-1962 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I WIRASWASTA O

2 DIAH HURIAH 3213096610660002 PEREMPUAN TASIKMALAYA 26-10-1966 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

3 MAYU YURIKA UTAMI 3213095005940012 PEREMPUAN SUBANG 10-05-1994 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN SWASTA O

4 RD. FIQRI NUR RAMDHANI 3213091301990009 LAKI-LAKI SUBANG 13-01-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 VIDYA AMALIA DIANA 3213096512040001 PEREMPUAN SUBANG 25-12-2004 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 RD. FARIZ NUR SYAWALUDDIN 3213090711060002 LAKI-LAKI SUBANG 07-11-2006 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 ARKANA BINTANG 3213090804170001 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 08-04-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 03-07-1993 KEPALA KELUARGA WNI - - RD SUHERMAN ISAH
2 KAWIN TERCATAT 03-07-1993 ISTRI WNI - - HARIS UMAMAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YAYAT YUGIATNA DIAH HURIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RD. YAYAT YUGIATNA DIAH HURI'AH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YAYAT YUGIATNA DIAH HURIAH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YAYAT YUGIATNA DIAH HURI'AH
7 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - MUHAMMAD RASYID RIDHO ASRI RIZQI MARLIA DARUSALAM
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RD. YAYAT YUGIATNA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063114
Nama Kepala Keluarga : SUTEJA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUTEJA 3213091509460001 LAKI-LAKI SUBANG 15-09-1946 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 KORI'AH 3213095711750004 PEREMPUAN SUBANG 17-11-1975 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ARIEF RAMDANI 3213092801970002 LAKI-LAKI SUBANG 28-01-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 MUHAMMAD YUSUF PUTRA 3213091606190003 LAKI-LAKI SUBANG 16-06-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - DALIM RAMINAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MA'AD SUTIRAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAWAN SUWANDI KORIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUTEJA KORI'AH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUTEJA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090904062195
Nama Kepala Keluarga : SURATNO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NANING SUWARNI 3213095007540002 PEREMPUAN SUBANG 10-07-1954 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - KASRIP FATONAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SURATNO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063109
Nama Kepala Keluarga : KOMARUDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KOMARUDIN 3213090108600001 LAKI-LAKI SUBANG 01-08-1961 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 KOMALA 3213095303690002 PEREMPUAN SUBANG 13-03-1969 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) TIDAK TAHU

3 IRFAN FIRMANSYAH 3213090609960001 LAKI-LAKI SUBANG 06-09-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - KLIWON SUPARNO SARIPAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SANAP SUHAYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KOMARUDIN KOMALA
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KOMARUDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091704110004
Nama Kepala Keluarga : KUSMIATI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KUSMIATI 3213095011550005 PEREMPUAN SUMEDANG 10-11-1955 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 DIANA 3213096611860007 PEREMPUAN SUBANG 26-11-1986 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 DARSINI 3213094107280439 PEREMPUAN CIREBON 01-07-1928 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - YAYA SUKARYA DARSINI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ANAK WNI - - WELAN KUSMIATI
3 CERAI MATI - ORANG TUA WNI - - SATAR TAMI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KUSMIATI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091704110003
Nama Kepala Keluarga : RATNO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RATNO 3213090707800004 LAKI-LAKI SUBANG 07-07-1980 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 TINI ROSTINI 3213094910820008 PEREMPUAN SUBANG 09-10-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 WISNU ADRIAN 3213092602050004 LAKI-LAKI SUBANG 26-02-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 WIDI PEBRY YANTI 3213096402180001 PEREMPUAN SUBANG 24-02-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - IRSAD KASMUNAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - DATIM MUMUN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RATNO TINI ROSTINI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RATNO TINI ROSTINI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RATNO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092501120011
Nama Kepala Keluarga : UJANG SUNARYO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 UJANG SUNARYO 3213090201620001 LAKI-LAKI SUBANG 02-01-1962 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 MAMAH SURYAMAH 3213097007700001 PEREMPUAN SUBANG 30-07-1970 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 DIMAS ANDHIKA PERDANA 3213091512850005 LAKI-LAKI SUBANG 15-12-1989 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 FUJI ADHUHA AKBAR 3213090711970007 LAKI-LAKI SUBANG 07-11-1997 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 AJENG ROSLELAWATI 3213095503040005 PEREMPUAN SUBANG 15-03-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 AJENG DINI JULIANTI 3213095507050004 PEREMPUAN SUBANG 15-07-2005 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SOEPADMA UMI KULSUM
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SARJA SITI KARILAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG SUNARYO MAMAH SURYAMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG SUNARYO MAMAH SURYAMAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG SUNARYO MAMAH SURYAMAH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG SUNARYO MAMAH SURYAMAH
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

UJANG SUNARYO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091404110141
Nama Kepala Keluarga : KARYEM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARYEM 3213094903570001 PEREMPUAN SUBANG 09-03-1957 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - SARYA -
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KARYEM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090304090006
Nama Kepala Keluarga : IJI JAENI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN. KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IJI JAENI 3213092001680006 LAKI-LAKI GARUT 20-01-1968 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SITI AISAH 3213095111710006 PEREMPUAN JAKARTA 11-11-1971 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ASYIFA NURTRI 3213096504070004 PEREMPUAN SUBANG 25-04-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ENDUNG ULINAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SURYADI SARINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IJI JAENI SITI AISAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IJI JAENI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064596
Nama Kepala Keluarga : SUPARDI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPARDI 3213091302550003 LAKI-LAKI SUBANG 13-02-1955 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 OMASIH 3213094107620200 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1962 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 IAN SUPRIADI 3213090107820635 LAKI-LAKI SUBANG 01-07-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 HETI HERMAWATI 3213096404930006 PEREMPUAN SUBANG 24-04-1993 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - KADAR TARWIAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MISLAM DASEM
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SPARDI OMASIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SVPARDI OMASIH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUPARDI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804066084
Nama Kepala Keluarga : ASIB Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ASIB 3213090107631873 LAKI-LAKI SUBANG 26-08-1952 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SAMAH 3213094107650600 PEREMPUAN SUBANG 01-01-1966 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - USMAN RUPI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - AHIM OMAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ASIB Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804066058
Nama Kepala Keluarga : TOTO SUNARTO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TOTO SUNARTO 3213091211650002 LAKI-LAKI SUBANG 12-11-1965 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 SITI ROHAMAH 3213097001720002 PEREMPUAN SUBANG 30-01-1972 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SUNARTI KADEWI 3213096001910003 PEREMPUAN SUBANG 20-01-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 ELIYANI 3213094205940008 PEREMPUAN KARAWANG 02-05-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 HENDRIYANA 3213091001970002 LAKI-LAKI KARAWANG 10-01-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 PANI AGUSTIN 3213095108000015 PEREMPUAN SUBANG 10-08-2001 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 FAJILAH 3213090703060001 LAKI-LAKI SUBANG 07-03-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

8 AMELIA DESMANIAR 3213095112090003 PEREMPUAN SUBANG 11-12-2009 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 07-08-1987 KEPALA KELUARGA WNI - - MUKSIN WASTINI
2 KAWIN TERCATAT 07-08-1987 ISTRI WNI - - DULATIF ANAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
7 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
8 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TOTO SUNARTO SITI ROHAMAH
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

TOTO SUNARTO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091506120009
Nama Kepala Keluarga : RAMIDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RAMIDIN 3213091606790001 LAKI-LAKI SUBANG 16-06-1979 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 MIMIN 3213096205720002 PEREMPUAN SUBANG 22-05-1972 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 KURNIAWAN INDRA JAYA 3213090309990002 LAKI-LAKI SUBANG 03-09-1999 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 NOFAN AFDIANSYAH 3213091811080001 LAKI-LAKI SUBANG 18-11-2008 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 30-11-2006 KEPALA KELUARGA WNI - - CASMADI SA'IYAH
2 KAWIN TERCATAT 30-11-2006 ISTRI WNI - - TOYIB ITENG
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ADE MIMIN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - RAMIDIN MIMIN
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RAMIDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091506120018
Nama Kepala Keluarga : HASAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HASAN 3213093112710015 LAKI-LAKI SUBANG 31-12-1971 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS A

2 TITING 3213094701800011 PEREMPUAN SUBANG 07-01-1980 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 POPY ANGGRAENI 3213095503030003 PEREMPUAN SUBANG 15-03-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 RIZKY MAULANA 3213090505070005 LAKI-LAKI SUBANG 05-05-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 ENUNG SAPUTRA 3213090211850001 LAKI-LAKI SUBANG 02-11-1985 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 31-10-2002 KEPALA KELUARGA WNI - - TASIM ICIH
2 KAWIN TERCATAT 31-10-2002 ISTRI WNI - - TASIM IJAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HASAN TITIN
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HASAN TITIN
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - MARIN IJAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HASAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804086154
Nama Kepala Keluarga : DARTO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DARTO 3213090607810024 LAKI-LAKI SUBANG 06-07-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 AI RUKMINI 3213094407840002 PEREMPUAN BANDUNG 04-07-1984 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 WINARTI MULKIYANI 3213096706090002 PEREMPUAN SUBANG 27-06-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 ZULFA MAULIDA 3213096012160001 PEREMPUAN SUBANG 20-12-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 22-05-2008 KEPALA KELUARGA WNI - - IRSAD -
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - UYU AMINAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DARTO AI RUKMINI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DARTO NENG AI RUKMINI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DARTO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091305090131
Nama Kepala Keluarga : SITI NURJANAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SITI NURJANAH 3213094807490003 PEREMPUAN TASIKMALAYA 08-07-1949 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 IRMA NURKAMILAH 3213094409750004 PEREMPUAN SUBANG 04-09-1975 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 SABILLA ANIS 3213096502980006 PEREMPUAN BANDUNG 25-02-1998 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 AISHA RAMADHANI 3213094611050002 PEREMPUAN BANDUNG 06-11-2005 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - H. DAMAN HURI HJ. MIMI SUKAEMI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DJAIMAN SITI NURJANAH
3 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - IRVAN MUDRIYONO ATIN SARTIKA SUSILAWATI
4 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - IRVAN MUDRIYONO ATIN SARTIKA SUSILAWATI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SITI NURJANAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091806081167
Nama Kepala Keluarga : MARYAM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MARYAM 3213095010440004 PEREMPUAN SUBANG 10-10-1944 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 RUDI 3213091408830003 LAKI-LAKI SUBANG 14-08-1983 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - CIMUNG MAMI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - GINO MARYAM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MARYAM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213093008070009
Nama Kepala Keluarga : SUHARNO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUHARNO 3213090108690002 LAKI-LAKI SUBANG 01-08-1969 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SAMI'AH 3213094805770009 PEREMPUAN SUBANG 08-05-1977 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 REVA EVELYN 3213092703070002 LAKI-LAKI SUBANG 27-03-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 19-10-1994 KEPALA KELUARGA WNI - - DUL HALIM AISAH
2 KAWIN TERCATAT 19-10-1994 ISTRI WNI - - KADIM RUSMI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUHARNO SAMI'AH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUHARNO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063111
Nama Kepala Keluarga : AIF SUTISNA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AIF SUTISNA 3213090107560183 LAKI-LAKI SUBANG 27-03-1957 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 TATI HERAWATI 3213095501730009 PEREMPUAN SUBANG 15-01-1973 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-05-1979 KEPALA KELUARGA WNI - - RUSBAD AISAH
2 KAWIN TERCATAT 25-05-1979 ISTRI WNI - - - SUARSIH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AIF SUTISNA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064643
Nama Kepala Keluarga : ASEP SUPRIADI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ASEP SUPRIADI 3213090603760005 LAKI-LAKI SUBANG 06-03-1976 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 ANGGA ANDRIAN SEPTIADI 3213090809960001 LAKI-LAKI SUBANG 08-09-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 GALUH AGUS SEPTIADI 3213092508000005 LAKI-LAKI SUBANG 25-08-2000 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ARYA TRI SEPTIADI 3213091405090002 LAKI-LAKI SUBANG 14-05-2009 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - H.M. SARJA HJ. KARILAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASEP SUPRIADI IIN INDRIANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASEP SUPRIADI IIN INDRIANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ASEP SUPRIADI IIN INDRIANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ASEP SUPRIADI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804061641
Nama Kepala Keluarga : RASLIM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RASLIM 3213092402570001 LAKI-LAKI SUBANG 24-02-1957 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SUTINAH 3213095205650003 PEREMPUAN SUBANG 12-05-1965 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 WIGUNA 3213092802150004 LAKI-LAKI SUBANG 28-02-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 20-09-1979 KEPALA KELUARGA WNI - - TASRAH SURWI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SAUDI WASTINAH
3 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - DIDI WAHIDI WIWI HANDAYANI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RASLIM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064607
Nama Kepala Keluarga : IMAN HADISISWANTO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IMAN HADISISWANTO 3213090712700002 LAKI-LAKI SUBANG 04-07-1970 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 BERTHA LISTIANI 3213094609750003 PEREMPUAN SUBANG 06-09-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 REGINA ERLIANA 3213097101960005 PEREMPUAN SUBANG 31-01-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 HAERIFO LISTIANTO 3213092603040001 LAKI-LAKI SUBANG 26-03-2004 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - HARTONO EMAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - NANO SURATNO NANING SUWARNI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMAN HADISISWANTO BERTHA LISTIANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMAN HADISISWANTO BERTHA LISTIANI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IMAN HADISISWANTO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010