KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 5206181908150003
: MUHAMAD NUR Desa/Kelurahan : PANDA
Alamat : DSN KALAKI Kecamatan : PALIBELO
RT/RW : 013/006 Kabupaten/Kota : BIMA
Kode Pos : 84173 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MUHAMAD NUR 5206180612911002 LAKI-LAKI KALAKI 06-12-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 LILI KARLINA 5272034703890006 PEREMPUAN BIMA 07-03-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 HAERUL ANAS 5206180606120002 LAKI-LAKI KALAKI 06-06-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
4 NURLAELA 5206185809170002 PEREMPUAN PANDA 18-09-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
5 NURLINA 5206184509020004 PEREMPUAN BIMA 05-09-2002 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 25-05-2011 KEPALA KELUARGA WNI - AHMAD KALISOM
2 KAWIN TERCATAT 25-05-2011 ISTERI WNI - M. SALEH TIRMA
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MUHAMAD NUR LILI KARLINA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - MUHAMAD NUR LILI KARLINA
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - M. SALEH TIRMA
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
Dikeluarkan Tanggal: 22-07-2022
KABUPATEN BIMA

MUHAMAD NUR SALAHUDDIN, SH., M.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196412311994031112

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN