KARTU KELUARGA

No.6101022709160008
Nama Kepala Keluarga : ARDI WIJAYA Desa/Kelurahan : SUNGAI SERABEK
Alamat : DUSUN TELUK KERAMAT Kecamatan : TELUK KERAMAT
RT/RW : 017/007 Kabupaten/Kota : SAMBAS
Kode Pos : 79465 Provinsi : KALIMANTAN BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARDI WIJAYA 6101021802920010 LAKI-LAKI TELUK KERAMAT 18-02-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 SIMA 6101025212950005 PEREMPUAN SANGE DUYUNG 12-12-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 RAIFA DZALFA ZHAFIRA 6101026603170002 PEREMPUAN TELUK KERAMAT 26-03-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 DZAKY AR RAFIQ 6101021904210002 LAKI-LAKI SINGKAWANG 19-04-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 08-01-2016 KEPALA KELUARGA WNI - - SUKARI RUSIAH
2 KAWIN TERCATAT 08-01-2016 ISTRI WNI - - ISBA MAWAN
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ARDI WIJAYA SIMA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ARDI WIJAYA SIMA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 27-05-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN

PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SAMBAS

ARDI WIJAYA Hj. WAHIDAH, SE., M.Si

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196805301994032005
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN