KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3213092906070020
Nama Kepala Keluarga : ASNGAD Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ASNGAD 3213091102540002 LAKI-LAKI SUBANG 11-02-1954 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 NAYU BT SUKARJA 3213095007510001 PEREMPUAN SUBANG 10-07-1951 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - MASRIP SAWEN
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUKARJA MISTEM
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 10-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ASNGAD Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092207090017
Nama Kepala Keluarga : MAHMUDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 MAHMUDIN 3213090604750001 LAKI-LAKI TANGERANG 06-04-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 ENDAH NURWENDAH 3213096301790002 PEREMPUAN SUBANG 23-01-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 FIRDA DAMAYANTI 3213094212020364 PEREMPUAN SUBANG 02-12-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ASIAH 3213096005610001 PEREMPUAN SUBANG 20-05-1961 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ISO SUANAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUJONO ASIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - MAHMUDIN ENDAH NURWENDAH
4 BELUM KAWIN - MERTUA WNI - - ASDA CIMIRI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

MAHMUDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092906070019
Nama Kepala Keluarga : TAMANI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TAMANI 3209220304870008 LAKI-LAKI CIREBON 03-04-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ENOK SHAMY 3213094703740003 PEREMPUAN SUBANG 07-03-1974 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 RAKUM 3213090803940002 LAKI-LAKI SUBANG 08-03-1994 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ILHAM FIRMANSYAH 3213091108070003 LAKI-LAKI SUBANG 03-11-2000 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - TARMUDI JAMIAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - DULKARIM UNASIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DASLIM ENOK SHAMY
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NANO SUPRIATNO ENOK SHAMY
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

TAMANI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091906090215
Nama Kepala Keluarga : ANDI IRVAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANDI IRVAN 3213093001780006 LAKI-LAKI JAKARTA 30-01-1978 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA AB

2 LILIS 3213095409790006 PEREMPUAN SUBANG 14-09-1979 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA B

3 ANDI GAFA DINEZAD 3213093001070002 LAKI-LAKI SUBANG 30-01-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ANDI DEAN RAYASHA 3213090101100002 LAKI-LAKI SUBANG 01-01-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ANDI NADJAMUDDIN ANDI NUGAYAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - RASIM KELANA MARYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ANDI IRVAN LILIS
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ANDI IRVAN LILIS
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ANDI IRVAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213093008120027
Nama Kepala Keluarga : DODDY PRAHARA, SE Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DODDY PRAHARA, SE 3213090210820005 LAKI-LAKI SUBANG 02-10-1982 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 DESY LESTARI 3213095512910002 PEREMPUAN SUBANG 15-12-1991 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 AZKIYA AZZAHRA MAULIDA 3213096501130001 PEREMPUAN SUBANG 25-01-2013 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 HAFIZH RAMADHAN AL BUKHORI 3213092405170003 LAKI-LAKI SUBANG 24-05-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 ENDANG GUELISIH 3213096808580001 PEREMPUAN SUBANG 28-08-1958 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SUBANDI, BA. ENDANG GEULISIH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - E. BUCHORI JUA MAEMUNAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DODDY PRAHARA DESY LESTARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DODDY PRAHARA DESY LESTARI
CERAI HIDUP BELUM
5 TERCATAT
- ORANG TUA WNI - - SOLEHAN RUKINAH

6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DODDY PRAHARA, SE Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091904120005
Nama Kepala Keluarga : TARMAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TARMAN 3213090709730002 LAKI-LAKI SUBANG 07-09-1973 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SUHELIAWATI 3213094404780002 PEREMPUAN SUBANG 04-04-1978 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 NUR HALIMAH 3213096201960001 PEREMPUAN SUBANG 22-01-1996 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

4 ASEP SAEPUDIN 3213091204070003 LAKI-LAKI SUBANG 12-04-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 AMELIA AGUSTIN 3213094108180001 PEREMPUAN SUBANG 01-08-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - TASWIR DARSIH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SAMSURI ICIH
3 CERAI HIDUP TERCATAT 25-01-2015 ANAK WNI - - SATIM SUHELIAWATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SATM SUHELIAWATI
5 BELUM KAWIN - CUCU WNI - - MAMAN SURAHMAN NUR HALIMAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

TARMAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804064606
Nama Kepala Keluarga : SURATMO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 0 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SURATMO 3213091502500002 LAKI-LAKI SUBANG 15-02-1950 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PERDAGANGAN TIDAK TAHU

2 MAMING SUWARNI 3213094107540154 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1954 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 YADI ARIS TIANTO 3213090512780003 LAKI-LAKI SUBANG 05-12-1978 ISLAM SLTA/SEDERAJAT INDUSTRI TIDAK TAHU

4 DAEMAH 3213094107310063 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1931 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SOCIHIM DAEMAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - ASRIP PATOAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - - AMIMG SWARO .
4 CERAI MATI - ORANG TUA WNI - - SALEH TAYEM
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SURATMO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090912130013
Nama Kepala Keluarga : SELAMET SAEFUDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SELAMET SAEFUDIN 3213031111750001 LAKI-LAKI SUBANG 11-11-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT TENTARA NASIONAL INDONESIA (TNI) TIDAK TAHU

2 JUNI KARTIKA SARI 3213035106760004 PEREMPUAN PALEMBANG 11-06-1976 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MUHAMMAD ARSYI RIHAN 3213032612020002 LAKI-LAKI SUMEDANG 26-12-2002 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 MUHAMMAD TAUHID HERLAMBANG 3213031205070001 LAKI-LAKI SUMEDANG 15-06-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 23-04-2002 KEPALA KELUARGA WNI - - ALI FAQIH ATIN MARYATIN
2 KAWIN TERCATAT 23-04-2002 ISTRI WNI - - MAHIDIN JAHRI NURHAYATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SELAMET SAEPUDIN JUNI KARTIKA SARI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SELAMET SAEPUDIN JUNI KARTIKA SARI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SELAMET SAEFUDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090512140006
Nama Kepala Keluarga : AMID Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AMID 3214031503860001 LAKI-LAKI KARAWANG 15-03-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 NENG RATNA 3213096910900001 PEREMPUAN SUBANG 29-10-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 TAJWIDAN HABIBILLAH AL HAMIDI 3213092004140001 LAKI-LAKI SUBANG 20-04-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 YUSUF RAJASA HABIBILLAH 3213092908180001 LAKI-LAKI SUBANG 29-08-2018 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 11-11-2012 KEPALA KELUARGA WNI - - ATO SUHAEMI
2 KAWIN TERCATAT 11-11-2012 ISTRI WNI - - SUWANDA DARMINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AMID NENG RATNA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AMID NENG RATNA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

AMID Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091008150001
Nama Kepala Keluarga : NANANG WAHYUDI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NANANG WAHYUDI 3213091910900009 LAKI-LAKI SUBANG 19-10-1990 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 ASRIYANI 3213094708920001 PEREMPUAN SUBANG 07-08-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 MUHAMAD ADHAR WAHYUDI 3213093108170002 LAKI-LAKI SUBANG 31-08-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 09-10-2014 KEPALA KELUARGA WNI - - KARNAEN HASANAH
2 KAWIN TERCATAT 09-10-2014 ISTRI WNI - - ARI SURYANA YAYAH ROKAYAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NANANG WAHYUDI ASRIYANI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NANANG WAHYUDI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090802170006
Nama Kepala Keluarga : LUKI HIDAYAT Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LUKI HIDAYAT 3213090909800005 LAKI-LAKI SUBANG 07-09-1981 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - HARUN ASIH SUKAESIH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

LUKI HIDAYAT Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092009160005
Nama Kepala Keluarga : ARAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARAH 3213094805620001 PEREMPUAN SUBANG 31-12-1960 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - - ENTIN
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ARAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090205140001
Nama Kepala Keluarga : YOPAN HARDIANSYAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YOPAN HARDIANSYAH 3213092808870001 LAKI-LAKI SUBANG 28-08-1987 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA KARYAWAN HONORER TIDAK TAHU

2 SITI ROHMAH 3213284304940001 PEREMPUAN SUBANG 03-04-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 NADIRA TAHFANA ALFARIZQI 3213096811170001 PEREMPUAN BEKASI 28-11-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - UJANG HARYANTO YAYAH SURYANI
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - MARTONO UMNASIH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YOPAN HARDIANSYAH SITI ROHMAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

YOPAN HARDIANSYAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090309130011
Nama Kepala Keluarga : BUNAWAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 BUNAWAN 3213091507770001 LAKI-LAKI SUBANG 15-07-1977 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 KARTIKA 3213094505800005 PEREMPUAN SUBANG 05-05-1980 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 SYIFA PUTRI BUNAWAN 3213094704020004 PEREMPUAN SUBANG 07-04-2002 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 M. RIFKI BUNAWAN 3213092811070004 LAKI-LAKI SUBANG 28-11-2007 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - CARMEDI ROKAYAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - ROBA'I JAENI ADE HAENI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BUNAWAN KARTIKA
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - BUNAWAN KARTIKA
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

BUNAWAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092205140009
Nama Kepala Keluarga : KARWITA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARWITA 3213092704820001 LAKI-LAKI SUBANG 27-04-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 TRISTIANTI 3213095301890002 PEREMPUAN SUBANG 13-01-1989 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 M. RAFFA ADHITIYA 3213090105100003 LAKI-LAKI SUBANG 01-05-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 ANINDYA ZAHRA AGUSTIN 3213095008170001 PEREMPUAN SUBANG 10-08-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 06-07-2008 KEPALA KELUARGA WNI - - KAMIN SUDIAH
2 KAWIN TERCATAT 06-07-2008 ISTRI WNI - - E. SUTRISNO DAROJAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARWITA TRISTIANTI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARWITA TRISTIANTI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KARWITA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090804063148
Nama Kepala Keluarga : SITI HODIJAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SITI HODIJAH 3213094101730023 PEREMPUAN SUBANG 01-01-1973 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 NANANG NOVRIZAL 3213090509920002 LAKI-LAKI SUBANG 23-11-1991 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 YULI LESTARI 3213095607980003 PEREMPUAN SUBANG 16-07-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - DARUF RUPI
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YUS YULIUS SITI HODIJAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - YUS YULIUS SITI HODIJAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SITI HODIJAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090307150001
Nama Kepala Keluarga : KARNO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KARNO 3213091807820003 LAKI-LAKI SUBANG 18-07-1982 ISLAM SLTP/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 IDA ROYANI 3213095902870006 PEREMPUAN SUBANG 19-02-1987 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 DAVIN ALFIANTO 3213092311090002 LAKI-LAKI SUBANG 23-11-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 KEYLA NUR JANIE 3213096406150004 PEREMPUAN SUBANG 24-06-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 ALVARO OKTAVIAN 3213091610160002 LAKI-LAKI SUBANG 16-10-2016 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SAHRONI SAODAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - JAKA YATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARNO IDA ROYANI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARNO IDA ROYANI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - KARNO IDA ROYANI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KARNO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090705150006
Nama Kepala Keluarga : ROSMINI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ROSMINI 3213095002640010 PEREMPUAN SUBANG 10-02-1964 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 KRISNA HARDI SAPUTRA 3213090505980011 LAKI-LAKI PURWAKARTA 05-05-1998 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 ROHAYATI 3213095110780001 PEREMPUAN SUBANG 11-04-1967 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - SOLEHAN RUKINAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CAHYANTO ROSMINI
3 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - SOLEHAN RUKINAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ROSMINI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091108150019
Nama Kepala Keluarga : HARIYANTO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HARIYANTO 3213112310870003 LAKI-LAKI SUBANG 23-10-1987 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 RUKIAH 3213094502860001 PEREMPUAN SUBANG 05-02-1986 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 NABYLA APRILYA AZAHRA 3213094204140001 PEREMPUAN SUBANG 02-04-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 LADIA NUR SYIFA 3213096912170003 PEREMPUAN SUBANG 29-12-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 02-12-2012 KEPALA KELUARGA WNI - - EDI DAMUDI ROHENI
2 KAWIN TERCATAT 02-12-2013 ISTRI WNI - - TARDO KATIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARIYANTO RUKIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - HARIYANTO RUKIAH
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HARIYANTO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010