KARTU KELUARGA (DRAFT)

No.3213092207090022
Nama Kepala Keluarga : SUPARJO Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SUPARJO 3213090202780015 LAKI-LAKI SRAGEN 02-02-1978 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 FARIDA UMIAYATI 3213094408820011 PEREMPUAN SUKOHARJO 04-08-1982 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 FARIS SABILA FIRDAUS 3213091808010004 LAKI-LAKI SUBANG 18-08-2001 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 LINTA MISBAHUDIN 3213097011030005 LAKI-LAKI SUKOHARJO 30-11-2003 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 PALUPI MIBTAHUL JANAH 3213094912050002 PEREMPUAN SUBANG 09-12-2005 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 ELSA APRILIA 3213094904070005 PEREMPUAN SUBANG 09-04-2007 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

7 QORIB NASRULLOH RAMDANI 3213090203090001 LAKI-LAKI SUBANG 02-03-2009 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

8 SETIA WULANDARI 3213096811100001 PEREMPUAN SUBANG 21-08-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

9 MANSURIN JIHDAN FAHRUL 3213090308120007 LAKI-LAKI SUBANG 03-08-2012 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ASMOREJO SURIP
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUGIONO ROHMANI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
6 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
7 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
8 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
9 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - SUPARJO FARIDA UMIAYATI
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

SUPARJO Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090402100725
Nama Kepala Keluarga : WAHYUDIN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 WAHYUDIN 3213092007810009 LAKI-LAKI SUBANG 20-07-1981 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

2 SRI WIDANINGSIH 3213094604780008 PEREMPUAN BANDUNG 06-04-1978 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 FADLI WAHYU WISASTRA 3213090602060004 LAKI-LAKI SUBANG 06-02-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 FATHAN WAHYU ALFAQIH 3213092201110001 LAKI-LAKI SUBANG 22-01-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 FABIAN WAHYU KHOIRULLOH 3213092411140002 LAKI-LAKI KARAWANG 24-11-2014 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ALEH WATIAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - SUHAEPI WISASTRA ODAH KARMILAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYUDIN SRI WIDIANINGSIH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYUDIN SRI WIDIANINGSIH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - WAHYUDIN SRI WIDANINGSIH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

WAHYUDIN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092902120012
Nama Kepala Keluarga : DANA SUMARNA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 DANA SUMARNA 3213090510710003 LAKI-LAKI SUBANG 05-10-1971 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 TARYUNI 3213095502730001 PEREMPUAN SUBANG 15-02-1973 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 YOGA ADITYA PERDANA 3213091006970002 LAKI-LAKI SUBANG 10-06-1997 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 SAFITRI 3213096712000002 PEREMPUAN SUBANG 27-12-2000 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 MAESYAROH 3213094203100003 PEREMPUAN SUBANG 02-03-2010 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - H. SARYA NUKIRAH
2 KAWIN BELUM TERCATAT - ISTRI WNI - - DARSO MUSRINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DANA SUMARNA TARYUNI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DANA SUMARNA TARYUNI
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DANA SUMARNA TARYUNI
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

DANA SUMARNA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092307070013
Nama Kepala Keluarga : ARI SURYANA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ARI SURYANA 3213090711630003 LAKI-LAKI SUBANG 07-11-1963 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) AB

2 YAYAH ROKAYAH 3213094705620001 PEREMPUAN SUBANG 07-05-1962 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 17-03-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - SAJAM DESEM
2 KAWIN TERCATAT 17-03-2019 ISTRI WNI - - TAYIB EMEH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ARI SURYANA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092510190004
Nama Kepala Keluarga : ISAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ISAH 3213094106770001 PEREMPUAN SUBANG 01-06-1977 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 MUHAMAD ILYAS 3213090303970009 LAKI-LAKI SUBANG 03-03-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 ARDA BILLY 3213092304130001 LAKI-LAKI SUBANG 23-04-2013 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI 24-04-1996 KEPALA KELUARGA WNI - - OLEH SITI HARAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ZAENAL ABIDIN ISAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - ZAENAL ABIDIN ISAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ISAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090407190002
Nama Kepala Keluarga : RENI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 RENI 3213094107930498 PEREMPUAN SUBANG 01-07-1993 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

2 NORIS SONJAYA 3213091211000003 LAKI-LAKI SUBANG 11-11-2000 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

3 DATI 3213095201400001 PEREMPUAN JATENG 12-01-1940 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - DAKRIM ANISAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DAKRIM ANISAH '
3 CERAI MATI - ORANG TUA WNI - - WAKYAT KASWI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

RENI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090111190002
Nama Kepala Keluarga : ANISAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ANISAH 3213094606830002 PEREMPUAN SUBANG 06-06-1983 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

2 - - - - - - - - -
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - ASIB AMAH
2 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ANISAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090811190002
Nama Kepala Keluarga : KOSIM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 KOSIM 3213091205670004 LAKI-LAKI SUBANG 12-05-1967 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 AMAN SUTISNA 3213090509710002 LAKI-LAKI SUBANG 05-09-1971 ISLAM SLTP/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

3 DIAH RODIAH 3213096707820010 PEREMPUAN SUBANG 27-07-1975 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

4 ISKANDAR PAMUNGKAS 3213092210870004 LAKI-LAKI SUBANG 22-10-1987 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - HASAN MUMUM
2 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - HASAN MUMUN
3 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - HASAN MUMUN
4 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - HASAN MUMUN
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

KOSIM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092310190004
Nama Kepala Keluarga : IMBRON EKA PRASETYA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IMBRON EKA PRASETYA 3213091212930005 LAKI-LAKI SUBANG 12-12-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 TIKA NURHANIS 3213166211960001 PEREMPUAN SUBANG 22-11-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT KARYAWAN SWASTA TIDAK TAHU

3 SHANKARA WAFA SAFITRI 3213094205200002 PEREMPUAN SUBANG 02-05-2020 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-04-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - SUHARYA ENOK KUNAENAH
2 KAWIN TERCATAT 28-04-2019 ISTRI WNI - - - ISWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - IMBRON EKA PRASETYA TIKA NURHANIS
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IMBRON EKA PRASETYA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091305090147
Nama Kepala Keluarga : CARSIM Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 001/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 CARSIM 3213091808750005 LAKI-LAKI SUBANG 18-08-1975 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 SULASTRI 3213096003840005 PEREMPUAN SUBANG 20-03-1978 ISLAM SLTP/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 INDRI SEPTIANI 3213094609010009 PEREMPUAN SUBANG 06-09-2001 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 MUHAMAD ARIF DWI YULIANTO 3213090208100001 LAKI-LAKI SUBANG 02-08-2010 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-04-1998 KEPALA KELUARGA WNI - - RONI ENCAS
2 KAWIN TERCATAT 14-04-1998 ISTRI WNI - - BRAWI SARIAH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARSIM SULASTRI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - CARSIM SULASTRI
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

CARSIM Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091707200013
Nama Kepala Keluarga : ELI NUR'ELIAH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 ELI NUR'ELIAH 3213094412800005 PEREMPUAN SUBANG 04-12-1980 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 DAHFIAR ELYADI 3213090511040001 LAKI-LAKI SUBANG 05-11-2002 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP TERCATAT - KEPALA KELUARGA WNI - - AMSOR RUYANAH
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - DODI RUHDIYANTO ELI NURELIAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

ELI NUR'ELIAH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092004200007
Nama Kepala Keluarga : GILANG PANCA PUTRA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 GILANG PANCA PUTRA 3213090809940002 LAKI-LAKI SUBANG 08-09-1994 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 PUTRI MILA YULIASIH 3213166307970006 PEREMPUAN INDRAMAYU 23-07-1997 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ALICIA PUTRI AZZAHRA 3213096409170001 PEREMPUAN SUBANG 24-09-2017 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 14-05-2017 KEPALA KELUARGA WNI - - SUHENDI NURMI
2 KAWIN TERCATAT 14-05-2017 ISTRI WNI - - USTADI KARTINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - GILANG PANCA PUTRA PUTRI MILA YULIASIH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

GILANG PANCA PUTRA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092312190003
Nama Kepala Keluarga : YATI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 002/001 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YATI 3213094101610033 PEREMPUAN SUBANG 01-01-1961 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

2 DARNO 3213090701840007 LAKI-LAKI SUBANG 10-01-1985 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

3 IIS SUGIARTI 3213095106050004 PEREMPUAN SUBANG 11-06-2005 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI MATI - KEPALA KELUARGA WNI - - ASIKIN DARSIN
2 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG RUKMAN YATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - UJANG RUKMAN YATI
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

YATI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092905120016
Nama Kepala Keluarga : TARYUDI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 TARYUDI 3213092507800001 LAKI-LAKI SUBANG 25-07-1980 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 OYOK DARIAH 3213094705690001 PEREMPUAN SUBANG 05-07-1968 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 ROSTIYANA 3213096501040002 PEREMPUAN SUBANG 25-01-2004 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

4 SIGIT PRABOWO 3213091912060002 LAKI-LAKI SUBANG 19-12-2006 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

5 TRI MULLIYA UTAMI 3213094808090004 PEREMPUAN SUBANG 08-08-2009 ISLAM BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 18-03-2003 KEPALA KELUARGA WNI - - TALIM ENOK DARSEM
2 KAWIN TERCATAT 18-03-2003 ISTRI WNI - - SAHUDI HOLISOH
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TARYUDI OYOK DARIAH
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TARYUDI OYOK DARIYAH
5 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - TARYUDI OYOK DARIYAH
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

TARYUDI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213090408200005
Nama Kepala Keluarga : NOVIANA Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 NOVIANA 3213092802960001 LAKI-LAKI SUBANG 28-02-1996 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 RISKA CAHYA FADILLAH 3213095101990005 PEREMPUAN SUBANG 11-01-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU

3 KHALID AL FATTAH 3213091101210001 LAKI-LAKI SUBANG 11-01-2021 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 28-03-2018 KEPALA KELUARGA WNI - - KASA WATINAH
2 KAWIN TERCATAT 28-03-2018 ISTRI WNI - - ADE CAHYA GUMELAR RAHMAWATI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - NOVIANA RISKA CAHYA FADILLAH
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

NOVIANA Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213092906200013
Nama Kepala Keluarga : IMAM FATULLOH Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 004/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 IMAM FATULLOH 3213092803830003 LAKI-LAKI SUBANG 28-03-1983 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 HERTIANTI WIDYANINGSIH 3213095606970004 PEREMPUAN SUBANG 16-06-1997 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 BELUM KAWIN - KEPALA KELUARGA WNI - - SODIK KAPSAH
2 BELUM KAWIN - LAINNYA WNI - - BAGUS PANJI SUSENO DEDE HERIWATI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

IMAM FATULLOH Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091007200003
Nama Kepala Keluarga : GILANG RAMADHAN Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DSN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 GILANG RAMADHAN 3213091801970001 LAKI-LAKI BANDUNG 18-01-1997 ISLAM DIPLOMA IV/STRATA I KARYAWAN SWASTA O

2 ALFIYANA 3213094708960008 PEREMPUAN SUBANG 07-08-1996 ISLAM AKADEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 12-04-2020 KEPALA KELUARGA WNI - - HERMAN SETIANA SRI MULYANI
2 KAWIN TERCATAT 12-04-2020 ISTRI WNI - - MUHANDI ASBIYAH
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

GILANG RAMADHAN Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010
 KARTU KELUARGA (DRAFT)
No.3213091007200004
Nama Kepala Keluarga : HAMDANI Desa/Kelurahan : SUKAMANDIJAYA
Alamat : DUSUN KARANGANYAR TIMUR Kecamatan : CIASEM
RT/RW : 003/002 Kabupaten/Kota : SUBANG
Kode Pos : 41256 Provinsi : JAWA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 HAMDANI 3213090803920001 LAKI-LAKI SUBANG 08-03-1992 ISLAM SLTA/SEDERAJAT BURUH HARIAN LEPAS TIDAK TAHU

2 WULAN ANGGRAENI FIRMANSYAH 3213094507990002 PEREMPUAN SUBANG 05-07-1999 ISLAM SLTA/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA O

3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 24-08-2019 KEPALA KELUARGA WNI - - BUDIMAN ATI KARYATI
2 KAWIN TERCATAT 24-08-2019 ISTRI WNI - - YUDI FIRMANSYAH NUR'AENI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 15-03-2021

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL

HAMDANI Dr. H. SUMARNA, S.Sos, M.AP

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196812011989031010