KARTU KELUARGA

No.5203081204130016
Nama Kepala Keluarga : AMIR MAHMUD Desa/Kelurahan : SERUNI MUMBUL
Alamat : DUSUN SASAK Kecamatan : PRINGGABAYA
RT/RW : 008/- Kabupaten/Kota : LOMBOK TIMUR
Kode Pos : 83655 Provinsi : NUSA TENGGARA BARAT
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 AMIR MAHMUD 5203083112900168 LAKI-LAKI LABUHAN LOMBOK 31-12-1988 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

2 KARTINI 5203085407930004 PEREMPUAN LABUHAN LOMBOK 31-12-1993 ISLAM SLTA/SEDERAJAT WIRASWASTA TIDAK TAHU

3 MAHARDIKA PRATAMA 5203082109150001 LAKI-LAKI SERUNI MUMBUL 21-09-2015 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

4 IMAM ZAKY BAYANAKA 5203082702190001 LAKI-LAKI SERUNI MUMBUL 27-02-2019 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

5 SUMIATI 5203087112010033 PEREMPUAN PESUGULAN 09-09-2001 ISLAM SLTA/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

6 PERDI RASMAN 5203083112070018 LAKI-LAKI MENANGABARIS 15-09-2007 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU

7 ABDUL KADIR JAELANI 5203081611110007 LAKI-LAKI MENANGA BARIS 16-11-2011 ISLAM TIDAK/BLM SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA TIDAK TAHU

8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No. Kewarganegaraan
Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN TERCATAT 13-08-2013 KEPALA KELUARGA WNI - - MAHMUR ALIMAH
2 KAWIN TERCATAT 13-08-2013 ISTRI WNI - - JUFRI SINI
3 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AMIR MAHMUD KARTINI
4 BELUM KAWIN - ANAK WNI - - AMIR MAHMUD KARTINI
5 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - JUNAIDI NUR ALIMAH
6 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - JUNAIDI NUR ALIMAH
7 BELUM KAWIN - FAMILI LAIN WNI - - JUNAEDI NUR ALIMAH
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

Dikeluarkan Tanggal : 11-05-2021 KEPALA KELUARGA KEPALA UPT DINAS DUKCAPIL WILAYAH II
KABUPATEN LOMBOK TIMUR

AMIR MAHMUD JALALUDIN, SH

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196912312007011306
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN