Bio Data Penduduk Baru 2014 (F - 1 - 0 1)

DINAS
Jl. Indragiri
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti " TATA CARA PENGISIAN FORMULIR " pada halaman sebaliknya
DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga
PDT. JASRON SITOMPUL
Alamat
JL. TEMPUA
Kode Pos
Telepon
RT
RW
Jumlah Anggota Keluarga
DATA KELUARGA
No
Nama Lengkap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
Gelar
Nomor KTP / Nomor Penduduk

DERMITA MARITO SIREGAR
MARTHA RIANA SITOMPUL
SIMSON SEPTRY ANDI SITOMPUL
MARLAN TRY PUTRA SITOMPUL
SURYADI APRIANTO SITOMPUL
DUWI LIDIA
MARSON POHAN, S.Pd.K
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
4
4
4
4
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
2
2
2
2
2
3
0
0
0
0
0
0
0
0
9
9
9
9
9
9
9
4
2
6
7
0
1
0
5
0
1
8
1
1
8
2
0
6
1
0
0
0
0
0
0
0
2
3
7
9
3
4
1
3
6
6
9
9
0
0
8
8
1
0
3
8
1
3
9
9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
1
1
2
4
2
8
Umur
(Tahun)
Akte Lahir/ Surat

Lahir
Nomor Akta Kelahiran /

Surat Kenal Lahir *)
Golongan Darah
Agama / Kepercayaan Terhadap

Tuhan
Kepercayaan Terhadap
Tuhan Yang Maha Esa
Status
Perkawinan
11
12
13
14
15
16
17
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu
27
28
29
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
PENDETA
PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
PELAJAR/MAHASISWA
PELAJAR/MAHASISWA
PELAJAR/MAHASISWA
PELAJAR/MAHASISWA
WIRASWASTA
BELUM/TIDAK BEKERJA
Nama Ketua RT 02
: MARDI. L
( ................................. )
Nama Ketua RW 01
: NURYADI
( ........................................... )
1
1
1
1
4
4
4
4
0
0
0
0
2
2
2
2
0
0
0
0
9
9
9
9
6
6
6
6
8
8
8
8
0
0
0
0
3
3
3
3
6
6
6
6
0
0
0
0
Kepala Din
NIP :
PERNYATAAN :
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
DINAS
Jl. Indragiri

SUIBA
Alamat
JL. TEMPUA
Kode Pos
RT
RW
Jlh. Anggota Keluarga
0
0
1
0
Orang
PERHATIAN
Telepon: Isilah Formulir ini dengan huruf cetak
: dan jelas serta mengikuti " TATA CARA PENGISIAN FORMULIR " pada halaman sebaliknya
DATA KELUARGA
No
Nama Lengkap
Gelar
1 SUIBA
2 NOVIA ANGGRAINI
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
4
4
0
0
2
2
0
0
9
9
7
5
1
9
1
1
2
1
6
9
3
1
0
0
6
2
Umur
(Tahun)
No
Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta
Lahir
Perkawinan/Buku Nikah*)
11
12

Tuhan
Tuhan Yang Maha Esa
Status Perkwinan
14
15
16
17
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
Pendidikan Terakhir
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Golongan Darah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Pekerjaan
Nomor Induk Kependudukan Ibu
28
29
Nama Ketua RT 01
: SUGIANT O
( ........................................... )
Nama Ketua RW 01
: HARYONO. P
( ........................................... )
Kepala Din
NIP :
PERNYATAAN :
DINAS
Jl. Indragiri

RUSNAIDI
Alamat
JL. TEMPUA
Kode Pos
Telepon
RT
RW
0
0
0
0
0
0
Orang
DATA KELUARGA
No
Nama Lengkap
Gelar
1
RUSNAIDI
1
2
3
1
4
0
2
0
9
0
1
0
7
2
AZIZAH
1
2
3
1
4
0
2
0
9
4
3
0
4
3
ELIEN SUSI ANDRI
1
2
3
1
4
0
2
0
9
4
3
0
7
4
1
2
3
5
1
2
3
6
1
2
3
7
1
2
3
8
1
2
3
5
5
7
3
4
7
0
0
0
1
1
4
9
10
1
1
Umur
(Tahun)
No
Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta
Lahir
11
12
3
3
Golongan Darah
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

Tuhan
Tuhan Yang Maha Esa
15
16
14
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Status Perkwinan
17
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
27
28
29
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Nama Ketua RT 01
: SUGIANT O
( ........................................... )
Nama Ketua RW 01
: HARYONO. P
( ........................................... )
Kepala Din
DINAS
Jl. Indragiri
NIP :
PERNYATAAN :
Demikian formulir ini saya isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaanKELUARGA
sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangDATA KEPALA
undangan yang berlaku.
KARTINI
Alamat
JL. SRI GUNTING
Kode Pos
Telepon
RT
RW
Orang
DATA KELUARGA
No
Nama Lengkap
1
2
3
4
5
6
Gelar
KARTINI
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
7
8
9
10
1
1
1
1
Umur
(Tahun)
No
Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta
Lahir
11
12
3
3
3
3
Golongan Darah

Tuhan
Tuhan Yang Maha Esa
Status Perkwinan
14
15
16
17
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Pendidikan Terakhir
27
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pekerjaan
28
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

29
0
9
6
1
0
4
4
0
DINAS
Nama Ketua RT 05
: M. KADIR
( ........................................... )
Nama Ketua RW 03
: ANDRIAN. TS
( ........................................... )
Jl. Indragiri
Kepala Din
NIP :

ROLLY
HARDIN
PERNYATAAN
:
Demikian formulir ini saya isi dengan
apabila keterangan tersebut tidak sesuai
Alamat
JL. SRIGUNTING
: sesungguhnya
Kode Pos
2
9
3 yang
5 berlaku.
3
RT
0
6
RW
0
3
:
perundang-undangan
Telepon
:
:
0
0
0
0
Orang
DATA KELUARGA
No
Nama Lengkap
1
2
Gelar
ROLLY HARDIN
RUSMINI RUSTAM
1
1
2
2
3
3
1
1
4
4
0
0
2
2
0
0
9
9
2
4
9
8
0
1
8
2
5
5
9
8
0
0
4
1
Jl. SRIG
3
4
5
6
7
8
9
10
PONI PUTRA
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
Umur
(Tahun)
No
Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta
Lahir
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Pendidikan Terakhir
27
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7

Tuhan
Tuhan Yang Maha Esa
15
16
14
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Golongan Darah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
9
9
9
9
9
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
17
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pekerjaan
28
8
8
8
8
8
8
8
8
8
8
Status Perkwinan
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

29
0
9
5
7
0
5
3
5
DINAS
Jl. Indragiri
Nama Ketua RT 06
Alamat
Nama Ketua RW 03
Kode Pos
Telepon
DATA KELUARGA
Kepala Din
: YUSRIZAL SYAWAL ( ................................... )
: SARJONO
: JL. TEMPUA
: ANDRIAN. TS
2
9
3
5
:
( .................................. )
RT
0
2
RW
PERNYATAAN :
:
5 NIP
Orang
No
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN :
Nama Lengkap
dengan keadaan sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sangsiGelar
sesuai dengan ketentuan peraturan
2
SARJONO
LENI INDRAYANI
MARTINO INDRA SYAHPUTRA
SARI INDRA PUTRI
ZAITUN
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
1
1
1
4
4
4
0
0
0
2
2
2
0
0
0
9
9
9
0
5
2
5
5
1
0
0
0
6
2
3
7
7
0
9
9
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
2
Umur
(Tahun)
No
Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta
Lahir
11
12
13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
Pendidikan Terakhir
27
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7
4
5
6
7

Tuhan
Tuhan Yang Maha Esa
15
16
14
No
1
2
3
4
5
Golongan Darah
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
17
7
7
7
7
7
7
7
7
7
7
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Pekerjaan
28
8
8
8
8
8
Status Perkwinan
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

29
1
1
4
4
0
0
2
2
0
0
9
9
5
5
5
5
0
0
2
2
7
7
9
9
6
7
8
9
10
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
7
7
7
7
7
8
8
8
8
8
9
9
9
9
9
10
10
10
10
10
PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
ndragiri
No.:
Telp.: (0769) 341091
Fax.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350
Kode + Nama Provinsi
Kode + Nama Kabupaten/Kota
Kode + Nama Kecamatan/Distrik
Kode + Nama Kelurahan/Desa/Sebutan Lain
Orang
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sebutan Lain
Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Tanggal Berakhir Paspor
Jenis Kelamin
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Status
erkawinan
17
Akte Perkawinan
Buku Nikah
Nomor Akta Perkawinan / Buku

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
18
19
20
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Perceraian / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
22
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Tanggal Pereraian *)
23
4
4
4
4
4
4
4
4
4
NIK) Ibu
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
Nama Lengkap Ibu
Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah
30
31
MINNA SIHOMBING
ROSINA NASUTION
RUMIYANTI
TIARMA MAMORA
1
1
1
1
0
0
0
0
2
2
2
2
0
0
0
0
9
9
9
9
2
2
2
2
Mengetahui :
Camat Lirik,
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Indragiri Hulu,
NIP :
4
4
4
4
NIP :
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
6
6
6
6
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
ndragiri
No.:
Telp.: (0769) 341091
Fax.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350

Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Jenis Kelamin
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
s Perkwinan
Akte Perkawinan
Buku Nikah

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
18
19
20
17
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Percainan / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
Tanggal Perkawinan
22
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
an Ibu
HALIMAH
SUIBA
Nama Lengkap Ibu
Nomor Induk Kependudukan Ayah
30
31
23

Mengetahui :
Camat Lirik,
NIP :
NIP :
ndragiri
No.:
Telp.: (0769) 341091
Fax.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350

Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Jenis Kelamin
8
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
s Perkwinan
Akte Perkawinan
Buku Nikah

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
18
19
20
17
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Percainan / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
2
2
Tanggal Perkawinan
22
23
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
an Ibu
SARIYAH
FATIMAH
AZIZAH
Nama Lengkap Ibu
30
31

Mengetahui :
Camat Lirik,
ndragiri
NIP :
No.:
Telp.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350
Fax.: (0769) 341091

NIP :

Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Jenis Kelamin
8
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
Akte Perkawinan
s Perkwinan
Buku Nikah
17

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
19
20
18
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Percainan / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
Tanggal Perkawinan
22
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
an Ibu
Nama Lengkap Ibu

30
0
ROHANA
2
2
2
2

31
23
ndragiri
Telp.:
(0769)Sipil
341091
Kepala DinasNo.:
Kependudukan
dan Pencatatan
Fax.: (0769) 341091
Mengetahui :
Camat Lirik,
R E N G A T - 29350
NIP :
NIP :

Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Jl. SRIGUNTING RT 006 RW 003 LAMBANG SARI V
Jenis Kelamin
8
1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
s Perkwinan
Akte Perkawinan
Buku Nikah

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
18
19
20
17
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Percainan / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
an Ibu
0
RAHMAYULIS
DAHNIAR
RUSMINI RUSTAM
Tanggal Perkawinan
22
23
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Nama Lengkap Ibu

30
0
2
2
2
2
2
2
2
2

31
0
9
1
7
0
8
3
3
ndragiri
No.:
Telp.: (0769) 341091
Fax.: (0769) 341091
R E N G A T - 29350
NIP :
Mengetahui :
Camat Lirik,
NIP :

Alamat Sebelumnya
Nomor Paspor
Jenis Kelamin
8
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
s Perkwinan
Akte Perkawinan
Buku Nikah

Nikah *)
Tanggal Perkawinan
18
19
20
17
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Nomor Akta
Akte Cerai / Surat
Percainan / Surat
Cerai *)
Cerai *)
21
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
an Ibu
0
0
0
0
0
0
1
1
23
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Nama Lengkap Ibu

30
BARIA
IDAR
LENI INDRAYANI
LENI INDRAYANI
SAMO
Tanggal Perkawinan
22
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

31
1
1
4
4
0
0
2
2
0
0
9
9
0
0
5
5
0
0
6
6
7
7
9
9
0
0
0
0
0
0
F - 1.01
Diisi Oleh Petugas

:
RIAU
INDRAGIRI HULU
LIRIK
LAMBANG SARI V
is Kelamin
8
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Pereraian *)
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
Tempat Lahir
9
10
SIBAGANDING
TAPANULI SELATAN
AEK BINGKE
BATANG TORU
BATANG TORU
TAPANULI SELATAN
JOGJA
BATUSATAIL
21-12-1961
28-03-1960
31-07-1993
9/1/1998
3/16/2001
4/2/2003
1/10/1989
3/6/1989
Status Hub. Dlm. Kelainan Fisik dan

Kepala Keluarga
Mental
23
24
Penyandang Cacat
25
26
3
4
4
4
4
9
9
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
Nama Lengkap Ayah

32
2
2
2
2
DAULAT SITOMPUL
MANGARAJA ALAMMUDA SIREGAR
YAHMAN KAMTO
PARTAONAN SIMANJUNTAK
Lambang Sari V, 30 Mei 2016

Kepala Keluarga,
PDT.
JASRON
SITOMPUL
Kepala Desa Lambang
Sari
V,
UJANG SUKANDA
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Diisi Oleh Petugas

:
RIAU
INDRAGIRI HULU
LIRIK
F - 1.01
LAMBANG SARI V
is Kelamin
8
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
LIRIK
LIRIK
Tempat Lahir
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
10
31 - 12 - 1963
19 - 11 - 1991
Perkawinan
Status Hubungan Kelainan Fisik dan

Dalam Keluarga
Mental
23
24
Penyandang Cacat
25
26
1
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Nama Lengkap Ayah

32
DOLLAH
TAHER
Lambang Sari V, Desember 2014

Kepala Keluarga,
SUIBA
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Kepala Desa Lambang Sari V,
UJANG SUKANDA
Diisi Oleh Petugas

:
RIAU
INDRAGIRI HULU
LIRIK
LAMBANG SARI V
F - 1.01
is Kelamin
Tempat Lahir
2
2
2
2
2
2
2
2
LIRIK
AIRMOLEK
LIRIK
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
10
01 - 07 - 1953
03 - 04 - 1954
03 - 07 - 1977
2
2
Perkawinan

Dalam Keluarga
Mental
23
24
Penyandang Cacat
25
26
1
3
4
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Nama Lengkap Ayah

32
DJHARI
ALWI
RUSNAIDI

Kepala Keluarga,
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
RUSNAIDI
4
UJANG SUKANDA
Diisi Oleh Petugas

:
RIAU
INDRAGIRI HULU
LIRIK
LAMBANG SARI V
is Kelamin
Tempat Lahir
2
2
2
2
2
2
PAYAKUMBUH
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
10
21 - 04 - 1950
F - 1.01
2
2
2
2
Perkawinan

Dalam Keluarga
Mental
23
24
Penyandang Cacat
25
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Nama Lengkap Ayah

32
UMAR PANDEKA

Kepala Keluarga,
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
KARTINI
5
UJANG SUKANDA
Diisi Oleh Petugas
:
RIAU
INDRAGIRI HULU
LIRIK
LAMBANG SARI V
is Kelamin
Tempat Lahir
2
2
LIRIK
PADANG GANTING
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
10
28 - 08 - 1959
08 - 12 - 1958
2
2
2
2
2
2
2
2
PADANG GANTING
17 - 02 - 1980
F - 1.01
Perkawinan
23

Dalam Keluarga
Mental
24
Penyandang Cacat
25
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Nama Lengkap Ayah
32
1
UMAR ULIN
RUSTAM
SYOFIAN
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Lambang Sari V, Februari 2015

Kepala Keluarga,
ROLLY HARDIN
Diisi Oleh Kepala

PetugasDesa Lambang Sari V,
:
:
1
0
4
2
RIAU
INDRAGIRI HULU
0
LIRIK
UJANG SUKANDA
8 LAMBANG SARI V
is Kelamin
Tanggal / Bulan /
Tahun Lahir
Tempat Lahir
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
10
BANGUN PURBA
LIRIK
LIRIK
LIRIK
JAPURA
05 - 06 - 1979
15 - 02 - 1979
21 - 03 - 2003
10 - 02 - 2015
31 - 12 - 1927
F - 1.01
Perkawinan
23

Dalam Keluarga
Mental
24
Penyandang Cacat
25
26
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Nama Lengkap Ayah
32
2
2
BASIRUN
AMIRISMAIL
SARJONO
SARJONO
GAMAT
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
Lambang Sari V, 15 Juni 2015

Kepala Keluarga,
SARJONO
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

1.
2.
3.
4.
Untuk kolom isian, harap diisi dengan HURUF CETAK dengan menggunakan TINTA HITAM.
Untuk kolom pilihan, harap diisikan pilihan saja.
Misalnya : Untuk jenis kelamin laki - laki ukup dituliskan angka 1 pada kotak isian.
Setelah formiserahkan ke petugas pendaftaran.ulir ditandatangani, harap
Apabila jumlah penduduk yang akan dicatatkan lebih dari 10 jiwa, maka formulir yang digunakan lebih dari 1 (satu) lembar.
1.
2.
Alamat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Kode Pos
Telepon
Jumlah Anggota Keluarga
Provinsi
Kabupaten/Kota
Kecamatan
Desa/Kelurahan
Dusun/Dukuh/Kampung
Lingkungan/Banjar/Nagari
:
:
:
:
:
:
:
:
Diisi nama kepala keluarga secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran sesuai dengan nama
pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampung atau dusun/dukuh atau lingkungan atau banjar atau nagari atau sejenis
dilengkapi dengan nomor rumah (jika ada) RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi, disertai d
kode pos dan nomor telepon jika ada.
Diisi sesuai dengan wilayah kode pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan).
Diisi dengan nomor telepon yang dimiliki oleh kepala keluarga.
Diisi sesuai dengan banyaknya jumlah anggota keluarga pemohon, termasuk kepala keluarga.
Diisi sesuai dengan provinsi dimana pemohon bertempat tinggal.
Diisi sesuai dengan kabupaten/kota dimana pemohon bertempat tinggal.
Diisi sesuai dengan kecamatan dimana pemohon bertempat tinggal.
Diisi sesuai dengan desa/kelurahan dimana pemohon bertempat tinggal.
Diisi sesuai dengan dusun/dukuh/kampung/lingkungn/banjar/nagari dimana pemohon bertempat tinggal.
PENGISIAN DATA ANGGOTA KELUARGA

1.
Nomor Urut
Daftar nomor urut anggota keluarga dimulai dari nomor 1 adalah kepala keluarga, istri/suami, anak kandung dan seterusnya.
2.
Nama Lengkap
Diisi nama anggota keluarga pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
orang tua, tanpa gelar akademis, kebangsawanan atau gelar agama.
3.
Gelar
Lingkari kode angka pada formulir, sesuai dengan gelar yang dimiliki, baik gelar akademis, gelar kebangsawanan maupun gelar agama.
1 Gelar Akademis
2 Gelar Kebangsawanan
3 Gelar Keagamaan
4.
Nomor KTP/Nopen
Diisi sesuai dengan nomor KTP atau Nopen yang masih berlaku.
5.
Alamat Sebelumnya
Diisi sesuai dengan alamat tetap terakhir pemohon sebelum tempat tinggal sekarang
Diisi lengkap dengan nama jalan atau kampung atau dusun/dukuh atau lingkungan atau banjar atau nagari atau sejenis dilengkapi dengan nomor rumah
(jika ada) dan RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota dan provinsi, disertai dengan kode pos dan nomor telepon jika ada.
6.
Nomor Paspor
Ditulis nomor paspor yang dimiliki dan masih berlaku.
7.

Ditulis tanggal, bulan dan tahun berakhirnya paspor.
8.
Jenis Kelamin
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pilihan jawaban.
1 Laki - laki
2 Perempuan
9.
Tempat Lahir
Ditulis Kabupaten/Kota tempat pemohon lahir, sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran, bagi yang tidak memiliki dituliskan ses
dengan pengakuannya. Apabila nama tempat lahir di dalam Surat Kenal Lahir atau Akte Kelahiran tertulis nama Kecamatan/Desa/Kelurahan/Kampung, maka ditul
terlebih dahulu nama Kabupaten/Kota selanjutnya dituliskan nama tempat lahir yang tercantum dalam Surat Kenal Lahir/Akte Lahir.
Contoh :
Bantul (Desa Tegal Sari, Kecamatan Kretek)
10. Tanggal/Bulan/Tahun Lahir

Ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon. Jika tidak diketahui tanggal lahir, harap tanggal 01 bulan (juli),
sedangkan tahun sesuai dengan pengakuannya.
11. Umur
Diisi apabila pemohon tidak mengetahui tanggal lahirnya. Ditulis sesuai dengan umur pemohon sampai saat pengisian formulir.
12. Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir

Beri kode angka pada kotak sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki pemohon, mempunyai dokumen kelahiran atau tidak
Jika jawaban " tidak ada " langsung ke pertanyaan mengenai golongan darah.
1 Tidak Ada
2 Ada
13 Nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir
Diisi dengan nomor Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir yang dimiliki pemohon.
14. Golongan Darah
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban).
1 A
2 B
3 AB
4 0
15. Agama/Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban).
1 Islam
2 Kristen
3 Katholik
A+
B+
Hindu
AB+
B-
Budha
AB+
10 AB-
Lainnya
16. Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

Apabila jawaban elemen data nomor 15 adalah Penghayatan Kepercayaan, maka pada elemen data nomor 16 harap ditulis dengan nama Organisasi Kepercayaa
terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dianut.
Apabila nama Organisai dimaksut relatif panjang, maka penulisannya dapat disingkat.
Contoh :
Paguyuban Ngesti Tunggal, dapat ditulis dengan PANGESTU.
17. Status Perkawinan
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika status " belum kawin " langsung ke pertanyaan
mengenai status hubungan dalam keluarga. Jika status " kawin " langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perkawinan/Buku Nikah. Jika status " cera hidup "
langsung ke pertanyaan mengenai Akta Perceraian/Surat cerai.
1 Belum Kawin
2 Kawin
3 Cerai Hidup
4 Cerai Mati
18. Akte Perkawinan/Buku Nikah (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami/Istri)
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan pilihan jawaban). Jika status " belum kawin " langsung ke pertanyaan
1 Tidak Ada
2 Ada
n sesuai dengan nama
atau nagari atau sejenis

a dan provinsi, disertai dengan
19. Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah

Diisi dengan Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah yang dimilikioleh pemohon.
20. Tanggal Perkawinan

Diisi sesuai dengan tanggal pelaksanaan perkawinan menurut hukum agama dan kepercayaan
21. Akte Perceraian/Surat Cerai (Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga (suami istri)
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kondisi kepemilikan dokumen yang dimiliki setiap
1 Tidak Ada
2 Ada
Jika jawaban " Ada ", maka dapat dilanjutkan dengan pengisian elemen data nomor 21 yaitu No
22. Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
Diisi dengan nomor Akte Perceraian/Surat Cerai yang dimiliki oleh pemohon
23. Tangal Perceraian

Diisi sesuai dengan tanggal putusan perceraian pemohon dari Pengadilan Negeri atau Pengad
24. Status Hubungan Dengan Kepala Keluarga

Beri kode anggka pada formulir, sesuai dengan status hubungan keluarga setiap pemohon dala
1 Kepala Keluarga
2 Suami
3 Istri
4 Anak
5 Menantu
6 Cucu
7 Orang Tua
8 Mertua
9 Famili Lain
10 Pembantu
11 Lainnya
25. Kelainan Fisik dan Mental
k memiliki dituliskan sesuai

an/Kampung, maka dituliskan
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan kecacatan yang dimiliki pemohon.
1 Tidak Ada
2 Ada
26. Penyandang Cacat

Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan status jenis kelainan fisik dan mental yang dimiliki.
1 Cacat Fisik
2 Cacat Netra/Buta
3 Cacat Rungu/Wicara
4 Cacat Mental/Jiwa
5 Cacat Fisik dan Mental
6 Cacat Lainnya
27. Pendidikan Terakhir
Lingkari angka pada formulir, sesuai dengan pendidikan terakhir yang dimiliki pemohon.
1 Tidak/Belum Sekolah
2 Belum Tamat SD/Sederajat
3 Tamat SD/Sederajat
4 SLTP/Sederajat
5 SLTA/Sederajat
6 Diploma I/II
7 Akademi/Diploma III Sarjana Muda
8 Diploma IV/Strata I
9 Strata II
10 Strata III
28. Pekerjaan
Beri kode angka pada kotak (sesuai dengan jenis pilihan jawaban).
20 Buruh Tani/Perkebunan
1 Belum/Tidak Bekerja
21 Buruh Nelayan/Perikanan
2 Mengurus Rumah Tangga
22 Buruh Peternakan
3 Pelajar/Mahasiswa
23 Pembantu Rumah Tangga
4 Pensiunan
24 Tukang Cukur
5 Pegawai Negeri Sipil (PNS)
25 Tukang Listrik
6 Tentara Nasional Indonesia (TNI)
26 Tukang Batu
7 Kepolisian RI (POLRI)
27 Tukang Kayu
11
Organisasi Kepercayaan
O+
12 O-
12 Tidak Tahu
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Perdagangan
Petani/Pekebun
Peternak
Nelayan/Perikanan
Industri
Konstruksi
Transportasi
Karyawan Swasta
Karyawan BUMN
Karyawan BUMD
Karyawan Honorer
Buruh Harian Lepas
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Tukang Sol Sepatu

Tukang Las/Pandai Besi
Tukang Jahit
Tukang Gigi
Penata Rias
Penata Busana
Penata Rambut
Mekanik
Seniman
Tabib
Paraji
Perancang Busana
29. NIK Ibu

Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ibu kandung pemohon.
30. Nama Lengkap Ibu

Diisi nama ibu kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta K
orang tua, tanpa gelar akademis, kebengsawanan atau gelar agama.
31. NIK Ayah

Jika sudah mempunyai NIK, mohon diisi Nomor Induk Kependudukan Ayah kandung pemohon.
32. Nama Lengkap Ayah

Diisi nama ayah kandung pemohon secara lengkap sesuai dengan Surat Kenal Lahir atau Akta
nama pemberian orang tua, tanpa gelar akademis, kebengsawanan atau gelar agama.
33. Nama Ketua RT dan RW
Diisi nama Ketua RT dan RW tempat pemohon berdomilisili
m agama dan kepercayaan.
an keluarga (suami istri)
umen yang dimiliki setiap pemohon, mempunyai dokumen perceraian atau tidak.
en data nomor 21 yaitu Nomor Akte Perceraian/Surat Cerai.
adilan Negeri atau Pengadilan Agama.
uarga setiap pemohon dalam hubungannya dengan Kepala Keluarga.
k dan mental yang dimiliki.
h Nelayan/Perikanan
bantu Rumah Tangga
40
41
42
43
44
45
46
47
Penerjemah
Imam Masjid
Pendeta
Pastor
Wartawan
Ustadz/Mubaligh
Juru Masak
Promotor Acara
58
59
60
61
62
63
Bupati
Wakil Bupati
Walikota
Wakil Walikota
Anggota DPRP Prop
Anggota DPRP Kab
Kota
PROPESI SELAIN
74
75
76
77
78
79
80
81
Perawat
Apoteker
Psikiater/Psikolog
Penyiar Televisi
Penyiar Radio
Pelaut
Peneliti
Sopir
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
Anggota DPR - RI
Anggota DPD
Anggota BPK
Presiden
Wakil Presiden
Anggota Mahkamah
Konstitusi
Anggota Kabinet
Kementrian
Duta Besar
Gubernur
Wakil Gubernur
n Ibu kandung pemohon.
at Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan nama pemberian
n Ayah kandung pemohon.
urat Kenal Lahir atau Akta Kelahiran atau sesuai dengan
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
PEGAWAI NEGERI
DAN MANDIRI
Dosen
Guru
Pilot
Pengacara
Notaris
Arsitek
Akuntan
Konsultan
Dokter
Bidan
82
83
84
85
86
87
88
89
Pialang
Paranormal
Pedagang
Perangkat Desa
Kepala Desa
Biara Wati
Wiraswasta
Lainnya, Sebutkan

Bio Data Penduduk Baru 2014 (F - 1 - 0 1)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bio Data Penduduk Baru 2014 (F - 1 - 0 1)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS

DATA KEPALA KELUARGA

PDT. JASRON SITOMPUL

Jumlah Anggota Keluarga

Nomor KTP / Nomor Penduduk

PDT. JASRON SITOMPUL

Akte Lahir/ Surat

Nomor Akta Kelahiran /

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ibu

DATA KEPALA KELUARGA

Jlh. Anggota Keluarga

Nomor KTP / Nomor Penduduk

Akte Lahir/ Surat

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan Ibu

DATA KEPALA KELUARGA

Jlh. Anggota Keluarga

Nomor KTP / Nomor Penduduk

Akte Lahir/ Surat

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan Ibu

Nama Kepala Keluarga

JL. SRI GUNTING

Jlh. Anggota Keluarga

Nomor KTP / Nomor Penduduk

Akte Lahir/ Surat

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan Ibu

DATA KEPALA KELUARGA

Jlh. Anggota Keluarga

Nomor KTP / Nomor Penduduk

Akte Lahir/ Surat

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan Ibu

: YUSRIZAL SYAWAL ( ................................... )

Jlh. Anggota Keluarga

Akte Lahir/ Surat

Agama / Kepercayaan Terhadap

Nomor Induk Kependudukan Ibu

PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Telp.: (0769) 341091

Fax.: (0769) 341091

Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Sebutan Lain

Tanggal Berakhir Paspor

Nomor Akta Perkawinan / Buku

Nama Lengkap Ibu

Nomor Induk Kependudukan (NIK) Ayah

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Telp.: (0769) 341091

Fax.: (0769) 341091

Kode + Nama Provinsi

Tanggal Berakhir Paspor

Nomor Akta Perkawinan / Buku

Nama Lengkap Ibu

Nomor Induk Kependudukan Ayah

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

PEMERINTAHAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Telp.: (0769) 341091