Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAHAN KABUPATEN TEMANGGUNG

KECAMATAN TEMANGGUNG
DESA TEMANGGUNG 1Gumelar No.
Jl. Cipto Mangunkusumo No. 20 Telp. 0293 – 491786
Puntuksari Temanggung 1 Kec. Temanggung
TEMANGGUNG 56212

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 582/1325/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Temanggung 1 Kecamatan


Temanggung Kabupaten Temanggung menerangkan bahwa :

1. Nama : LINA ROSALIA HARTANTO


2. Tempat dan tanggal lahir : Temanggung, 12-02-1979
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Kewarganegaraan/ agama : Indonesia / Islam
5. Tempat Tinggal : kemantren No. 518 Rt 002 Rw 006 Desa Temanggung 1
Kec. Temanggung Kabupaten temanggung
6. Surat bukti diri KTP : No. KTP 3323035202790003

Orang tersebut benar mempunyai usaha dengan jenis usaha :

“LA CELLULER”

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Temanggung, 13 Januari 2019


An. Kepala Desa Temanggung 1

SUKRON

Anda mungkin juga menyukai