SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : ............................untuk dan atas nama Nadzir Masjid
............................
Pekerjaan : ............................
Nomor KTP : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................,
Kecamatan ............................-Jember
Dengan ini menyatakan, bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah di :
-Jalan / Blok : Dusun -RT / RW : -
............................
-Desa/Kelurahan : ............................ -Kecamatan : ............................
-Status Tanah : Tanah Hak Yasan / Hak Milik Adat, sebagaimana tercatat didalam
Petok C Desa ............................ No. .............. Persil .............. Klas
D.I tercatat atas nama ............................
--Luas : ± ............................m2
Dipergunakan untuk : Rumah Ibadah / Masjid ............................
Dengan batas –batas tanah adalah :
-sebelah Utara : ............................ -sebelah Selatan : ............................
-sebelahTimur : ............................ -sebelah Barat : ............................
Bidang tanah tersebut diperoleh dari ............................ tahun ............................ atas dasar
Wakaf sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh dan dihadapan ............................ Kepala
Kantor Urusan Agama Kecamatan ............................ selaku Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf
(PPAIW) Wilayah Kecamatan ............................ tanggal ......................................
Yang sampai saat ini dikuasai secara terus-menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa serta belum bersertipikat/belum pernah didaftarkan pada Kantor
Pertanahan Kabupaten Jember.
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawa dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya
bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang, yang disaksikan 2 (dua) orang saksi,
yaitu antara lain:
1. Nama / Umur : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................, Kec.
............................
2. Nama / Umur : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................, Kec.
............................
Saksi – saksi : Jember, tgl. .....
1. ............................ : ................ Yang membuat pernyataan

: ................
2. ............................
Materai Rp. 6000,-

............................
Mengetahui
Kepala Desa ............................

............................
 BERITA ACARA
PERSETUJUAN BATAS DAN PEMASANGAN TANDA BATAS

Pada hari ini ......................tanggal .................................. bulan ................. Tahun dua ribu sembilan
belas (........ - .......- .....), yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / Umur : ............................untuk dan atas nama Nadzir Masjid ............................
Pekerjaan : ............................
Nomor KTP : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................, Kecamatan
............................-Jember
Akan mengajuan permohonan pengakuan hak wakaf atas sebidang tanah bekas yasan seluas
±............................m2 sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh dan dihadapan
............................ Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan ............................ selaku Pejabat
Pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan ............................ tanggal
.................................................................................., terletak di Dusun ............................, Desa
............................, Kecamatan ............................-Jember
Bahwa untuk permohonan tersebut diatas, saya dan para pemilik bidang tanah yang berbatasan
menyatakan dengan sebenarnya:
1. Bahwa saya dan para pemilik tanah yang berbatasan secara bersama-sama telah melakukan
Pemasangan tanda batas bidang tanah sesuai PMNA Ka BPN No. 3/1997 berupa : buah
Tugu Beton/ Besi/Paralon pada tiap sudut batas sesuai sket bidang tanah terlampir.
2. Bahwa para pemilik bidang tanah yang berbatasan secara bersama-sama telah mengetahui,
membenarkan dan menyetujui/menyepakati terhadap batas-batas bidang tanah saya dan
telah tertanam tanda-tanda batasnya.
3. Bahwa para pemilik bidang tanah yang berbatasan menyatakan tidak ada bidang tanahnya
yang masuk dalam batas idang tanah yang saya ajukan permohonan pengakuan hak ini.
4. Bahwa selaku pemilik tanah, saya bertanggung jawab penuh terhadap batas-batas bidang
tanah yang saya miliki.

SKET BIDANG TANAH

Keterangan :
-Tugu beton : .............. buah
-Tugu besi : .............. buah
-Pagar tembok : .............. buah
 -2-

Demikian Berita Acara Persetujuan Batas dan Pemasangan Tanda Batas saya buat dengan
sebenarnya dengan penuh tanggung jawab. Dan apabila Berita Acara tidak benar, saya bersedia
dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku dan dihadapan pihak yang berwenang.

Yang Membuat Pernyataan,

Rp.6000,-

............................

TANDA TANGAN PERSETUJUAN BATAS

Batas Nama Tanda tangan
............................
-sebelah Utara : …………
............................
-sebelah Timur : …………
............................
-sebelah Selatan : …………
............................
-sebelah Barat : …………

Saksi-saksi
1. ............................ : ……………………..

2. ............................ : ……………………..

Mengetahui
Kepala Desa ............................

............................

Catatan:
Berita Acara Persetujuan Batas dan Pemasangan Tanda Batas
ini satu kesatuan dan bagian yang ttidak terpisahkan dengan Gambar Ukur dan Daftar Isian 201
 SURAT PERNYATAAN BEDA LUAS

Yang bertnda-tangan dibawah ini, saya :

-Nama / Umur : ............................untuk dan atas nama
Nadzir Masjid ............................
-Pekerjaan : ............................
-No. KTP : ............................
-Alamat : Dusun ............................, Desa ............................,
Kecamatan ............................-Jember
Adalah pemilik tanah seluas ±............................m2 sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat
oleh dan dihadapan ............................ ............................Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan ............................ selaku Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan
............................ tanggal ..................................................................................,, dengan batas-
batas sebagai berikut:
-sebelah Utara : ............................ -sebelah Selatan : ............................
- sebelah Timur : ............................ -sebelah Barat : ............................
1. Bahwa setelah dilakukan pengukuran oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Jember dihasilkan
luas ................. m2, sehingga ada perbedaan/selisih yaitu seluas ................ m2 dengan
dokumen – dokumen yang saya lampiran dalam permohonan ini.
2. Bahwa saya menyetujui luas hasil pengukuran dimaksud karena pengukuran dilakukan sesuai
batas-batas yang telah ditetapkan dan disepakati dengan para pemilik tanah yang berbatasan.
3. Jika terjadi keberatan – keberatan terhadap batas – batas bidang tanah terkait dengan hasil
penghitungan luas ukur bidang tanah diatas, saya bertanggung jawah sepenuhnya baik secara
pidana maupun perdata.
4. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Jember, ... - ... - .....
Yang menyatakan,

Meterai Rp. 6000.-

............................

TANDA TANGAN PERSETUJUAN BATAS

Batas Nama Tanda tangan

............................ .............
-sebelah Utara :
............................ .............
-sebelah Timur :
............................ .............
-sebelah Selatan :
............................ .............
-sebelah Barat :

Mengetahui
Kepala Desa
............................

............................
 KUTIPAN DAFTAR BUKU C
Desa ............................, Kecamatan ............................

Nomor : ..
Tertulis atas nama : ............................
Tempat Tinggal di : Desa ............................, Kecamatan ............................

SAWAH TANAH KERING

Menurut Daftar Menurut Daftar
Perincian No Perincian
No Luas Milik Pajak Sebab persil Luas Mililk Pajak Sebab
persil dan dan Kelas dan
dan Kelas Tanggal Huruf Desa Tanggal
Huruf Desa perubahan bagian R perubahan
bagian
Ha M² Rp S
persil Ha M² p S
persil

.. .. ....... m2

Luas tanah yang didaftarkan adalah “

1. Seluruhnya .................. m2
2. Sebagian yaitu seluas : ± ............................ m²

Reg. No : .................................
Kutipan telah sesuai dengan “Daftar Aslinya”
Jember, tgl .....
Kepala Desa ............................

............................
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN ............................
D E S A - ............................

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Reg. No : ..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ............................, Kecamatan ............................,
Kabupaten Jember dengan ini menerangkan sebagai berikut :
1. Bahwa di Desa ............................, Kecamatan ............................, Kabupaten Jember terdapat
sebidang tanah bekas Hak Milik Adat/Tanah Yasan yang tercatat didalam Buku C Desa No.
............... Persil ................. Klas D.I seluas ± ............................ m2 tercatat atas nama
............................ dengan batas-batas sbb
-sebelah Utara : ............................ -sebelah Selatan : ............................
- sebelah Timur : ............................ -sebelah Barat : ............................
2. Bahwa bidang tanah tersebut riwayat penguasaannya sebagai berikut :
a). Pada tahun 1960 dikuasai oleh ............................
b). Pada tahun .................. dihibahkan untuk Masjid ............................ Dusun ....................
........ sebagaimana Akte Hibah yang dibuat oleh dan dihadapan ............................
selaku PPAT Sementara Wilayah ............................ tanggal ............................
c) Pada tahun ..... di Ikrar Wakafkan di Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Kecamatan
............................ sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh dan dihadapan
............................ ............................ Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
............................ selaku Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan
............................ tanggal ...........................
3. Bahwa bidang tanah tersebut digunakan untuk Masjid ............................
4. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam sengketa, baik sengketa batas maupun sengketa
kepemilikan.
5. Bahwa bidang tanah tersebut tidak dalam sita jaminan dan tidak sedang dalam jaminan hutang
piutang berupa apapun dan tidak dibebani dengan hak tanggungan.
6. Bahwa bidang tanah tersebut bukan merupakan tanah negara, tanah kas desa atau tanah
bengkok.
7. Bahwa bidang tanah tersebut belum pernah dimohon sertipikat.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk kelengkapan persyaratan permohonan sertipikat di
Kantor Pertanahan Kabupaten Jember.
-Nama / Umur : ............................untuk dan atas nama Nadzir Masjid
............................
-Pekerjaan : ............................
-No. KTP : ............................
-Alamat : Dusun ............................, Desa ............................,
Kecamatan ............................-Jember

Jember, tgl .....

Kepala Desa ............................

............................
 SURAT PERNYATAAN BEDA BATAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / Umur : ............................untuk dan atas nama Nadzir Masjid ............................
Pekerjaan : ............................
Nomor KTP : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................,
Kecamatan ............................-Jember
Dengan ini menyatakan bahwa berdasarkan wakaf sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh
dan dihadapan ............................ ............................ Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
............................ selaku Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan ............................
tanggal ....................................................................... terdapat batas-batas sebagai berikut:

............................
-sebelah Utara :
............................
-sebelah Timur :
............................
-sebelah Selatan :
............................
-sebelah Barat :

Sedangkan pada saat pelaksanaan pengukuran, batas-batas bidang tanah yang tersebut pada Akte Jual
Beli diatas ada perubahan nama tetangga/batas tanah yang berbatasan, yaitu:

-sebelah Utara : ...........

-sebelah Timur : ...........

-sebelah Selatan : ...........

-sebelah Barat : ...........

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, tgl. - - .....

Yang Membuat Pernyataan,

............................
 BERITA ACARA KESAKSIAN

Pada hari ini .............................. tanggal ...... -....-....., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / Umur : ............................
Pekerjaan : ............................
Alamat : Dusun ............................, Desa ............................, Kec. ............................

2. Nama / Umur : ............................

Pekerjaan : ............................
Alamat : Dusun ............................j, Desa ............................,
Kecamatan ............................-Jember
Dengan ini memberikan kesaksian atas kepemilikan dan penguasaan sebidang tanah Wakaf yang
terletak di:
-Jalan / Blok : Dusun ............................
-Desa/Kelurahan : ............................ -Kecamatan : ............................
-Status Tanah : Tanah Hak Yasan / Hak Milik Adat, sebagaimana tercatat didalam Buku C
Desa No. ........... Persil .................. Klas .............. tercatat atas nama
............................
-Luas : ± ............................m2
-SPPT-PBB No. :
Dipergunakan untuk : Rumah tempat tinggal
Dengan batas –batas tanah adalah :
-sebelah Utara : Jalan Desa -sebelah Selatan : Gang Masjid dan Misbahul M
- sebelah Timur : Gang Masjid dan -sebelah Barat : Gang Masjid dan Ajis
Sugeng W

Bahwa bidang tanah tersebut riwayat penguasaannya sebagai berikut :

a). Pada tahun 1960 dikuasai oleh ............................
b). Pada tahun ..............dihibahkan untuk Masjid ............................ Dusun ............................
sebagaimana Akte Hibah yang dibuat oleh dan dihadapan ................................... Camat
............................ selaku PPAT Sementara Wilayah ...................... tanggal .......................
c) Pada tahun ..... di Ikrar Wakafkan di Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Kecamatan
............................ sebagaimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh dan dihadapan
............................ ............................ Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan
............................ selaku Pejabat Pembuat Akte Ikrar Wakaf Wilayah Kecamatan
............................ tanggal ...........................

Demikian Berita Acara Kesaksian ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberikan kesaksian

1. ............................ ( ..................................)

2. ............................ ( ..................................)

Mengetahui

Kepala Desa ............................

..... ... .... .... ... .... ... ..

Lampiran 1 :
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia
Tanggal 11 Juli 2007, Nomor 7 Tahun 2007

KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN JEMBER

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LAPANG

OLEH ANGGOTA P[ANITIA PEMERIKSAAN TANAH “A”

Pada hari ini................................... tanggal ................................. Bulan ........................ Tahun dua

ribu............................., kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Anggota Panitia Pemeriksaan tanah “A”
berdasarkan SK. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Jember tanggal ................................. 2021, No.
................................ yang bertugas ke lapang:

1. Nama : ...............................
NIP : ...............................
Pangkat/Golongan : ...............................
Jabatan : ...............................

2. Nama : ...............................
NIP : ...............................
Pangkat/Golongan : ...............................
Jabatan : ...............................

3. Nama : ARI FI N W AHY UO NO

Jabatan : Kepala Desa / Lurah Tanggulkulon

Dengan ini telah melakukan pemeriksaan Lapang atas permohonan dari:

a. Nama : ............................
b. Kewarganegaraan : Indonesia
c. Identitas KTP : ............................
d. Pekerjaan : ............................
e. Tempat tinggal : ............................
............................
f. Bertindak untuk dan atas nama : Yayasan Raiyadus Solihin Masjid Habib Sholeh Tanggul
berkedudukan di Kabupaten Jember
Untuk mendapatkan Hak Milik atas tanah terletadi di :
a. Jalan/Dusun : ...............................
b. Desa / Kelurahan : ............................
c. Kecamatan : ............................
d. Kabupaten : Jember
e. Provinsi : Jawa Timur
f. Penggunaan Tanah : Pertanian / Non Pertanian
g. Peta Bidang Tanah : Tanggal ............................... NIB. ..................................
h. Luas Tanah : ............................
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:
1. Status Tanah yang dimohon :
Bahwa tanah yang diomohon bertstatus tanah hak milik adat (yasan) tercatat dalam Buku C Desa/Kelurahan
................................... No .........................., Pesil .................... Klas ............ seluas ...............m2 seluruhnya /
sebagian dari luas seluruhnya. ............. tercatat atas nama ..................................................... pemilik asal
sebelum tahun 1960 terletak di Desa/Kelurahan ..................................... Kecamatan ......................... Kabupaten
Jember.
2. Penguasaan, penggunaan Tanah dan Keadaan tanah yang dimohon :
a. Penguasaan tanahnya
Bahwa tanah yang dimohon telah dikuasai dan dimiliki oleh pemohon berdasarkan berdasarkan bukti
kepemilikan dan /bukti perolehan tanah berupa Akte Jual Beli / Akte Hibah / Akte Pembagian Hak Bersama
tanggal ........................................., No. ............................................. yang dibuat oleh dan dihadap PPAT /
Camat Wilayah Kecamatan/ Notaris Jember.
 -2-

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

1. Status Tanah yang dimohon :
Bahwa tanah yang diomohon bertstatus tanah hak milik adat (yasan) tercatat dalam Buku C Desa/Kelurahan
................................... No .........................., Pesil .................... Klas ............ seluas ............... seluruhnya /
sebagian dari luas seluruhnya.............. tercatat atas nama
2. Penguasaan, penggunaan Tanah dan Keadaan tanah yang dimohon :
b. Penguasaan tanahnya
Bahwa tanah yang dimohon telah dikuasai dan dimiliki oleh pemohon berdasarkan berdasarkan bukti
kepemilikan dan /bukti perolehan tanah berupa Akte Jual Beli / Akte Hibah / Akte Pembagian Hak Bersama
tanggal ........................................., No. ............................................. yang dibuat oleh dan dihadap PPAT /
Camat Wilayah Kecamatan/ Notaris Jember.
c. Penggunaan Tanahnya:
1) Bahwa tanah yang dimohon telah / akan dipergunakan untuk rumah tinggal /. Tanah Pertanian
2) Bahwa penggunaan tanah yang dimohon tel;ah sesuai dengan RTRW / RIK Kabupaten jember, yang
berdasarkan Perda Kabupaten jember No. 6 Tahun 1995 / Nomor 3 tahun 1982 ditetapkan untuk
kawasan pemukiman/pertanian/............................/pertambangan/perkantor.
d. Keadaan tanahnya:
Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan lapang, keadaan tanh yang dimohon telah dipergunakan untuk tanah
pertanian/Non Pertanian/tanah Kosong
3. Batas-batas tanah yang dimohon:
a. Bahwa terhadap bidang tanah yang dimophon telah dilakukan pengukuran secara kadasteral sebagaimana
Peta Bidang tanah tersebut diatas, dengan batas tanah, sebagai berikut:
- Sebelah Utara : ............................
- Sebelah Timur : ............................
- Sebelah Selatan : ............................
- Sebelah Barat : ............................
Fakta dilapangan menunjukkan bahwa terhadap bidang tanah tersebut tidak ada perubahan batas tanah,
sehingga masih sesuai dengan Peta Bidang tanahnya.
b. Bahwa batas bidang tanah yang dimohon berupa Tugu Batas / tembok Pagar keliling/bangunan, telah sesuai
dengan Pertauran Pemerintah 24 Tahun 1997.
c. Bahwa tugu batastanah yang dimohontertanam pada tempat yang salah / benar, sesuai /tidak sesuai dengan
Peta Bidang tanahnya sehingga disarankan kepada Pemohon untuk senantiasa menjaga dan memelihar
keberadaannya.
4. Kepentingan orang lain dan kepentingan umum:
a. Bahwa diatas tanah yang dimohon terdapat / tidak terdapat bangunan triangulasi, jalan umum dan sumber /
saluran air.
b. Bahwa menurut kepercayaan penduduk sekitar, bidang tanah yang diomohon dianggap / tidak dianggap
keramat.
c. Bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan lapang terhadap tanah yang dimohon ada / tidak ada keberatan
yang diterima.
Demikian hasil pemeriksaan lapang ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

1. ............................................ : .........................
NIP. ..............................

2. ............................................ : .........................
NIP. ..............................

3. ............................ : .........................
Kepala Desa ....................
 RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS
DAN
PENETAPAN BATAS
Desa/ Kelurahan : ............................
NIB : ............................

I. IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH : Dusun ...................., Desa ............................ Kecamatan ...........................
Kabupaten Jember
2. YANG BERKEPENTINGAN
- Nama : ............................ Perorangan/ Badan Hukum *)
-KTP / NIK : ............................ Tgl Lahir : ............................
-Pekerjaan : ............................
-Tempat Tinggal :
............................,
............................
Bertindak untuk dan atas nama ............................ ............................ ............................
berkedudukan di Kabupaten Jember (NADZIR)
Badan Hukum Badan Hukum Pemda Tk.I, II/ Desa/ Kelurahan/BUMN *)
Akta Pendirian ……………………… Tanggal ………………….
Didaftar di Pengadilan Negaeri………… Tanggal ……………… No……………..……
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1( satu ) orang, sehingga ruang ini tidak
muat dapat disertai lampiran. PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN *)

3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang Tanda tangan persetujuan
Berbatasan tetangga yang berbatasan
1 ............................ Utara :

2 ............................ Timur :

3 ............................ Selatan :

4 ............................ Barat :
Coret yang tidak perlu
 -2-

II. DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A. PEMILIKAN / PENGUASAAN TANAH :
1. Bukti- Bukti Pemilikan / Penguasaan :
a. Sertifikat : HM/HGU/HGB/HPL/HP *)
Atas nama : …………………………… No. ……………… Tanggal …………….
Sertifikat : Ada/ tidak ada *)
b. Warisan :
Nama Pewaris : …………………………………………………………………………….
Meninggal Thn : …………………………………………………………………………….
Surat wasiat : Ada ** .Tidak ada** Keterangan Waris***( buatkan bila tidak ada )

c. Hibah/ Pemberian : Nama pemberi Hibah : ....................

Dilakukan dengan : Surat dibawah tangan/ Lisan pada tahun ................
d Pembelian :

e. Pelelangan : Risalah Lelang **: Thn : Tgl :

Tempat dan nama kantor lelang :
f. Putusan Pemberian Hak
Jabatan pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan ** No. Tgl :
Persyaratannya : Telah Dipenuhi : Belum dipenuhi :
g. Perwakafan : Akte ( pengganti * ) Ikrar Wakaf ** :
No. : …………………………… Tanggal : ……………………………...
Nadzir : ……………………………………………………………………
h. Lain- lain, sebutkan : ............................

2. Bukti Perpajakan :
a. Petok D/Kutipan Letter C, Girik, Kikir Tahun/ Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
b. Pajak Hasil Bumi *)
Tahun/ Tanggal :
Verponding/ Verponding Indonesia
Kantor yang menerbitkan :
c. IPEDA/ PBB/ SPPT Tahun/ Tanggal :
Kantor yang menerbitkan :
d. Lain- lain : Sebutkan bukti
Tahun/ Tanggal :
dilampirkan :
Kantor yang menerbitkan :

*) Bukti terlampir ***) : Surat pernyataan/ keterangan terlampir

 -3-

3. Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah :

a) Semula sebelum tahun 1960 tanah tersebut dikuasai oleh ............................
b) Kemudian pada tahun ............
c) Kemudian pada tahun .............................
d) Kemudian tahun ............ dikuasai oleh ............................ atas dasar wakaf dari
............................ sebagimana Akte Ikrar Wakaf yang dibuat oleh dan dihadapan
............................ Kepala KUA ....................... selaku PPAIW Kecamatan
...................... tanggal .............................

e. Penggunaan tanah : Sawah : Ladang : Kebun : Kolam Ikan : Perumahan :

............................
X : Perkebunan
X : Dikelola pengembang
X :
X
Lapangan Umum : X Pengembangan ternak : X Dibiarkan :
4. Bangunan diatas tanah :
a. Jenisnya Rumah Hunian : Gudang : X Kantor : X Bengkel : X
Toko : X Pagar : X Rumah Ibadah : X
b. Tidak ada bangunan :
5. Status tanahnya : Uraian
a. Tanah dengan hak adat Hak Milik Adat : Hak Gogol : X Hak Sanggan : X
perorangan
Hak Yasan : Hak Anggaduh : X
Hak Pekulen : X Hak Norowito : X

b. Tanah Negara Tanah Negara bekas Hak Guna Usaha No. .......... / Desa
.................................., tertulis atas nama ...............................

c. Tanah bagi kepentingan Tanah Kuburan : Tanah panggonan :

Umum Tanah Pasar : Tanah Lapang : Tanah Kas Desa :

d. Lain- lain, sebutkan

Tidak ada pembebanan berupa apapun terhadap tanah yang

6. Beban- beban atas tanah
dimohon.
Bangunan Kepentingan
7. Tidak ada bangunan yang dipergunakan untuk kepentingan umum
Umum dan Sosial ( kalau ada
dan sosial
uraikan )
8. Sengketa atas tanah
a. Sedang dalam sengketa ( kalau ada uraikan )

b. Tidak ada sengketa 

*) : Coret yang tidak sesuai
 -4-

B. YANG MENGUMPULKAN DATA **) Mengetahui :

YANG BERKEPENTINGAN/ WAKILNYA
Jember , tgl … …….. 2022
PANITIA A.

(............................)
Bertindak untuk dan atas nama ............................
.............................................................. (NADZIR)
III. KESIMPULAN PANITIA “ A “

Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini
disimpulkan bahwa :
1. Pemilik / yang menguasai tanah adalah : .................................. (NADZIR)

2. Status tanahnya adalah

a. Tanah Hak Milik : HGB : Hak Pakai :
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA : Gogol : X Pekulen : X Andarbeni : X
Yasan : Norowito : X Sanggan : X
Anggaduh : X
c. Tanah Negara : Dikuasai langsung oleh negara: BUMN: Instansi Pemerintah :*)
Pemda Tk.I, II : Badan Otorita: Desa/ Kelurahan :
d. Lain- lain, sebutkan : Tanah Negara bekas HGU

Kepada yang menempati yaitu .................................. (NADZIR) dapat/ tidak dapat *)

diusulkan untuk diberikan Hak Milik/ HGB/ HP
3. Pembebanan atas tanah : Sedang diagunkan : X Tidak diagunkan : 
4. Alat bukti yang diajukan : Lengkap : X Tidak lengkap: Tidak ada: X 
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis dan penetapan batas atas bidang tanah
dengan
NIB :
Dibuat di : Jember
Tanggal : - 2022
Oleh : PANITIA A
KETUA
KETUA : ……………………………... ( ……………… )
ANGGOTA : 1. ………………………… ( ……………… )
2. ………………………… ( ……………… )
3. ... .... ... .... ... .... . ( ……………… )
(Kepala Desa ..................)
SEKRETARIS : .……………………………… ( ……………… )

*) : Coret yang tidak sesuai

*) : Untuk Sistematik oleh Satgas Yuridis
 -5-

IV. SANGGAHAN/ KEBERATAN

2. Uraian Singkat Sengketa / Sanggahan
a. Terdapat sengketa/ sanggahan * mengenai batas/ pemilikan * tanah antara
Berkepentingan dengan ( nama ) ……………………….. Gugatan ke pengadilan telah
diajukan / tidak diajukan *.
b. Selama pengumuman ada/ tidak ada *) yang menyanggah
c. Nama penyanggah : .................................................................................................
Alamat .....................................................................................................................
......................................................................................................................
d. Alasan penyanggah : ...............................................................................................
Beserta surat buktinya : ..........................................................................................
..........................................................................................
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah )

3. Penyelesaian sengketa / sanggahan :

V. KESIMPULAN AKHIR KEPALA KANTOR PERTANAHAN / PANITIA AJUDIKASI

Nama pemilik/ yang berkepentingan : .................................. (NADZIR)

2. Status Tanah : Tanah Hak Milik Adat/Yasan
3. Pertimbangan dalam status tanah : a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang
disahkan dengan Berita Acara Pengesahan data
fisik dan data yuridis tanggal …-….…-…….......
hak atas tanah ini dapat diusulkan untuk diberikan
dengan Hak Milik kepada ................................. tanpa
catatan / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke
pengadilan / sedang diproses di pengadilan dengan/
tanpa sita jaminan )*
b. Diproses melalui Pengakuan Hak.

Jember, Tgl. ……........-………..- 2021.

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Jember

......................................

Catatan : Coret seluruh kata- kata no.3 bila tidak diperlukan

-6-
VI. KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN / PANITIA AJUDIKASI

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan Nasional

Nomor. 3 Tahun 1997 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 24
Tahun 1997 tentang Pendaftaran Tanah serta memperhatikan kesimpulan Panitia A yang
tercantum dalam Daftar Isian 201, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara
Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ………………….…….. hak atas tanah
ini ditegaskan konversinya menjadi hak milik / diberikan dengan hak milik dengan
pemegang hak .................................. (NADZIR)
tanpa / dengan catatan ada keberatan (tidak ke pengadilan/ sedang diproses di
Pengadilan dengan/ tanpa sita jaminan )*.

2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disyahkan dengan Berita Acara
Pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal ………………………………………..
bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA, maka kepada yang menempati/
menguasai, nama ……………………………………dapat/ tidak dapat diusulkan untuk
diberikan hak milik/ hak guna bangunan/ hak pakai.

3. Berdasarkan Berita Acara Panitia Ajudikasi jo Pasal ……………………….. Peraturan

Menteri Negara Agraria Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 3 Tahun 1997
Tanggal……………………… Dan Keputusan Menteri Negara Agraria/ Kepala Badan
Pertanahan Nasional Nomor …………..………….. Tahun ………………. Bidang tanah
yang diuraikan pada DI 201 ini ada dalam SENGKETA, sehubungan dengan itu proses
persertipikatannya ditunda sampai diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang
telah mempunyai kekuatan tetap.

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah, sehingga isi
keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti – bukti tersebut maka hal itu
akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Ditetapkan di Jember, pada tanggal.………..- ..……..-............

Kepala Kantor Pertanahan

Kabupaten Jember

......................................

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih

- Coret semua kata – kata nomor yang tidak dipilih.
*) : Coret yang tidak sesuai