Salatiga,

KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. SatuanOrganisasi :
f. Instansi :
g. Tempatdantanggallahir :
h. Agama :
i. Alamat :
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Padatanggal
b. Di
Telahmelangsungkanperkawinan yang pertamadenganwanita/ priasebagaitersebutdibawahini :
a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. SatuanOrganisasi :
f. Tempatdantanggallahir :
g. Agama :
h. Alamat :
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy suratnikah ( dilegalisir ) sebanyak 2 lembar
b. Foto copy SK CPNS dan SK PNS ( dilegalisir) sebanyak 2 lembar
c. Pas fotohitamputihsuami/ istriukuran 2 x 3 sebanyak 2 lembar
3. Berhubung dengan ini, maka saya mengharap agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Boyolali,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN PERKAWINAN JANDA/ DUDA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : APRI ASTUTI
2. N I P : 19790406 200701 2 011
3. Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
4. Jabatan/ Pekerjaan : PERAWAT
5. Satuan Organisasi : DINAS KESEHATAN
6. Instansi : PUSKESMAS NGEMPLAK
7. Tempat dan tanggal lahir : BOYOLALI, 06 APRIL 1979
8. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
9. Agama : ISLAM
10. Alamat : SAWAHAN RT 005/001, NGEMPLAK, BOYOLALI
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :
a. Pada tanggal : 08 MEI 2017
b. Di : NGEMPLAK
Telah melangsungkan perkawinan lagi dengan wanita/ pria sebagaimana tersebut dibawah ini :
a. Nama : PRIHATIN SANTOSO
b. N I P :-
c. Pangkat/ Gol.Ruang :-
d. Jabatan/ Pekerjaan : SWASTA
e. Satuan Organisasi :-
f. Tempat dan tanggal lahir : KARANGANYAR, 29 MEI 1979
g. Agama : ISLAM
h. Alamat : DUWET, COLOMADU, KARANGANYAR
2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
1. Foto copy surat nikah ( dilegalisir ) rangkap 3
2. Pas foto hitam putih suami/ istriukuran 3 x 4 untuk : - PNS : 1 (satu) lembar
- Istri / Suami PNS : 4 (empat) lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar :
1. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
2. Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi istri/ suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( Dr. EKO WIDATIK ) ( APRI ASTUTI )

NIP. 19670805 200212 2 003 NIP. 19790406 200701 2 011
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. N I P :
3. Pangkat/ Gol.Ruang :
4. Jabatan/ Pekerjaan :
5. SatuanOrganisasi :
6. Tempatdantanggallahir :
7. JenisKelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTRI/ SUAMI :
Tgl. Tanda Tangan
No. Nama Tgl. Lahir Alamat Ket.
Perkawinan Istri/ Suami
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK :
No. Nama Tgl. Lahir Nama Ibu/ Ayah Ket.
1 2 3 4 5

Salatiga, …………………………
Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN KEHILANGAN KARPEG

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. N I P :
c. Pangkat/ Gol.Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan :
e. SatuanOrganisasi :
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARPEG pada tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARPEG saya adalah sebagai berikut
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubungdenganitu, makasayamengharapkan agar dapathendaknyadiselesaikanpenggantian
KARPEG saya yang hilangitudenganpejabat yang berwenang, dansegalaresiko yang
timbulsebagaiakibatkehilangan KARPEG ituakansayatanggungsebagaimanamestiya.
4. Demikianlaporaninisayabuatdengansesungguhnyauntukdigunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Salatiga,
KEPADA
Yth. Kepala Kantor Regional I B K N
Yogyakarta
Di -
YOGYAKARTA

LAPORAN KEHILANGAN KARIS/ KARSU

1. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

a. Nama :
b. Alamat :
c. Istri/ Suamidari
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol.Ruang :
Jabatan/ Pekerjaan :
SatuanOrganisasi :
dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/ KARSU pada
tanggal
2. Keterangan tentang sebab – sebab hilangnya KARIS/ KARSU saya karena
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
3. Berhubungdenganitu, makasayamengharapkan agar dapathendaknyadiselesaikanpenggantian
KARIS/ KARSU saya yang hilangitudenganpejabat yang berwenang, dansegalaresiko yang
timbulsebagaiakibathilangnya KARIS/ KARSU ituakansayataggungsebagaimanamestinya.
4. Demikianlaporaninisayabuatdengansesungguhnyauntukdigunakansebagaimanamestinya.

Mengetahui Hormat saya,

( …………………………... ) ( …………………………... )
NIP. NIP.
 Salatiga,

Nomor di-
:873.2/ Kepada
Lampiran :
Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
Perihal :Revisi Karpeg
An,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, di -
YOGYAKART A

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Karpeg atas nama
......................................... No.Karpeg ..................... dan ...............................
No.Karpeg ............................. terdapat kekeliruan penulisan NIP :
NIP yang tertulis : ......................................
NIP yang betul : ......................................

NIP yang tertulis : ......................................

NIP yang betul : ......................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Karpeg.
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga, ......................................................

Kepada
Nomor di-:873.4/
Lampiran : Yth. Kepala Kantor Regional I BKN Yogyakarta
Perihal :Revisi Kartu Istri di -
an......................................... YOGYAKART A

Bersamaini kami sampaikandenganhormat, bahwaKartuIstri (KARIS)

atasnamatersebutdibawahiniterdapatkekeliruanpenulisanNama:
Nama tertulis :......................................................................
Nama yang betul : .....................................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
Istri tersebut (Asli KARIS terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiaanya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga,.............................................

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran : 1 bendel.
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
Perihal :Revisi Kartu
TASPENA.n................................. di -
.......... SEMARANG

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, bahwa Kartu TASPEN atas
nama tersebut dibawah ini terdapat kekeliruan penulisan nama:
Nama yang tertulis : ..............................................
Nama yang betul : ...................................................
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami mohon untuk perbaikan Kartu
TASPEN tersebut (Asli Kartu TASPEN terlampir).
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian, atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................
 Salatiga,

Nomor : 800/ Kepada

Lampiran :
Yth. Kepala Kantor Taspen Cabang Semarang
Perihal :Permohonan PenggantiKartu
TASPENA.n. di -
…………………… SEMARANG

Bersamaini kami sampaikandenganhormat, laporankehilanganKartu TASPEN

bagiPegawaiNegeriSipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon untuk diberikan Kartu Taspen
Pengganti, sebagai bahan kelengkapan kami lampirkan :
1. Laporan Kehilangan dari Kepolisian
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SK PNS
4. Foto copy SPMT
Demikian untuk mendapatkan penyelesaian lebih lanjut, atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

KEPALA ...................................

NAMA
PANGKAT
NIP. ........................................