Lampiran 7 PMA No.2 Tahun 1990 Lampiran 9 PMA No.

2 Tahun 1990
- Pasal 3 – -Pasal 8 ayat (1) huruf a –
Model N2
Model N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : KORIPAN
KANTOR DESA / KELURAHAN : KORIPAN KECAMATAN : BUNGKAL
KECAMATAN : BUNGKAL KABUPATEN / KOTA : PONOROGO
KABUPATEN / KOTA : PONOROGO
SURAT KETERANGAN ASAL – USUL
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018
Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama lengkap dan alias : NURIL HIDAYATI MAYSAROH
1. Nama lengkap dan alias : NURIL HIDAYATI MAYSAROH 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16 – 08 - 1994
3. Warganegara : Indonesia
2. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16 – 08 - 1994 5. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
4. Warganegara : Indonesia
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
1. Nama lengkap dan alias : SAMURI
7. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 13 – 11 - 1967
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo 3. Warganegara :Indonesia
4. Agama : Islam
8. Bin / binti : SAMURI 5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
9. Status Perkawinan : 6. Tempat tinggal terakir : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
a. Jika pria, terangkan jejaka, Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
duda atau beristri dan
berapa istrinya. :- dengan seorang wanita :
b. Jika wanita, terangkan . 1. Nama lengkap dan alias : SULASTRI
perawan atau janda : Perawan 2. Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 22 – 07 - 1976
10. Nama istri / suami terdahulu :- 3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
dipergunakan seperlunya. 6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
Koripan, 2 April 2018
Kepala Desa Koripan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Koripan, 2 April 2018
Kepala Desa Koripan

IRIANTO
 IRIANTO
Lampiran 9 PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 8 ayat (1) huruf b –
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Lampiran 10 PMA No.2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (1) huruf C –
Model N4
KANTOR DESA / KELURAHAN : KORIPAN
KECAMATAN : BUNGKAL
KABUPATEN / KOTA : PONOROGO
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/79/405.32.12/10/2018

I. Calon Suami : Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias : ILHAM DIKA SUWARNO I. 1. Nama lengkap dan alias : SAMURI
2. Bin : Suwarno 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 13 – 11 - 1967
3. Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 05 – 07 - 1995 3. Warganegara :Indonesia
4. Warganegara : Indonesia 4. Agama : Islam
5. Agama : Islam 5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Pekerjaan : Karyawan Swasta 6. Tempat tinggal terakir : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
7. Tempat tinggal : RT 07/02 Ds.Bongsopotro, Saradan, Madiun Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo

II. Calon Istri : II. 1. Nama lengkap dan alias : SULASTRI

2. Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 22 – 07 - 1976
3. Warganegara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : NURIL HIDAYATI MAYSAROH
4. Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16 – 08 - 1994
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
3. Warganegara : Indonesia
6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
4. Agama : Islam
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
5. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari :
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
1. Nama lengkap dan alias : NURIL HIDAYATI MAYSAROH
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16 – 08 - 1994
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan pernikahan.
3. Warganegara : Indonesia
4. Agama : Islam
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
5. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
Ponorogo, 2 April 2018
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
I. Calon Suami II. Calon Istri
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan megingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya.
Koripan, 2 April 2018
ILHAM DIKA SUWARNO NURIL HIDAYATI MAYSAROH Kepala Desa Koripan

IRIANTO
 Lampiran 13 PMA No.477 Tahun 204 Lampiran II PMA No.2 Tahun 1990
- Pasal 6 ayat (2) - -Pasal 8 ayat (1) huruf d –

Model N 7 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA
Lampiran : Lembar Koripan, Tgl. , 2 April 2018
Perihal : Pemberitahuan Yang bertanda tangan di bawah ini:
Kehendak Nikah Kepada Yth. I. 1. Nama lengkap dan alias : SAMURI
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/ 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 13 – 11 - 1967
Pembantu Penghulu*) 3. Warganegara :Indonesia
Di BUNGKAL 4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
Assalamu`alaikum wr.wb. 6. Tempat tinggal terakir : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan
Pernikahan antara NURIL HIDAYATI MAYSAROH dengan ILHAM DIKA SUWARNO pada II. 1. Nama lengkap dan alias : SULASTRI
hari Selasa Pon tanggal 8 Mei 2018 Pukul ………….WIB di rumah Bpk. Samuri Desa Koripan 2. Tempat dan tanggal lahir : ponorogo, 22 – 07 - 1976
dengan maskawin……………………………………………………….. 3. Warganegara : Indonesia
Dibayar tunai/hutang*) bertempat di ………………………………………………………. 4. Agama : Islam
Kecamatan Bungkal Kabupaten ponorogo. 5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
Berikut:
Memberi izin anaknya :
1. Surat keterangan untuk nikah ,model N1 1. Nama lengkap dan alias : NURIL HIDAYATI MAYSAROH
2. Surat keterangan asal usul ,model N2 2. Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 16 – 08 - 1994
3. Surat persetujuan mempelai ,model N3 3. Warganegara : Indonesia
4. Surat keterangan tentang orang tua ,model N4 4. Agama : Islam
5. Photo copy akte kelahiran 5. Pekerjaan : Pelajar/mahasiswa
6. Photo copy Ijazah 6. Tempat tinggal : RT 02 RW 01 Dsn. Penanggungan
7. Photo copy KTP orang tua Ds. Koripan Kec. Bungkal Kab. Ponorogo
8. Photo copy Kartu Keluarga Untuk menikah dengan :
9. Photo berwarna 3x4 1. Nama lengkap dan alias : ILHAM DIKA SUWARNO
2. Bin : Suwarno
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk 3. Tempat dan tanggal lahir : Madiun, 05 – 07 - 1995
dipergunakan seperlunya. 4. Warganegara : Indonesia
5. Agama : Islam
Kepala Desa Koripan 6. Pekerjaan : Karyawan Swasta
7. Tempat tinggal : RT 07/02 Ds.Bongsopotro, Saradan, Madiun

Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga
dan untuk dipergunakan seperlunya.
IRIANTO Koripan, , 2 April 2018

I.Ayah II.Ibu

SAMURI SULASTRI