Lampiran 7 PMA No.

2 Tahun 1990
-Pasal (3 )- Lampiran 9 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (1) huruf a-
Model N1
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBERMANJING WETAN Model N2
KECAMATAN : SUMBERMANJING WETAN KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBERMANJING WETAN
KABUPATEN/KOTA : MALANG KECAMATAN : SUMBERMANJING WETAN
KABUPATEN / KOTA : MALANG

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH SURAT KETERANGAN ASAL -USUL

Nomor : 472.21/ .. / 35.07.04.2011/ 2016 Nomor : 472.21/../35.07.04.2011/ 2016

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : ENDANG SULISTYANINGSIH
1. Nama lengkap dan alias : ENDANG SULISTYANINGSIH 2. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 28 Oktober 1984
2. Jenis kelamin : Perempuan 3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
3. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 28 Oktober 1984 5. Pekerjaan : Swasta 6.
4. Warga negara : Indonesia Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan, RT.017 RW.005
5. Agama : Islam adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :
6. Pekerjaan : Swasta
II. 1. Nama lengkap dan alias : MUSTOFA
7. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan RT.017 RW.005 8. 2. Tempat dan tanggal lahir :-
Bin/binti : MUSTOFA (ALM) 3. Warga negara :-
4. Agama :- 5.
9. Status perkawinan Pekerjaan :-
a. Jika pria, terangkan jejaka 6. Tempat tinggal :-

duda atau beristri,dan berapa dengan seorang wanita :

isterinya :
1. Nama lengkap dan alias : PONITI
b. Jika wanita, terangkan 2. Tempat dan tanggal lahir : Malang,01 Januari 1955 3.
perawan atau janda : Perawan Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam 5.
10. Nama istri/suami terdahulu : Pekerjaan : Swasta
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan 6. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan RT 017 RW 005

dan untuk dipergunakan seperlunya Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya
Sumbermanjingwetan,08-09-2016
Sumbermanjingwetan, 08-09-2016
Kepala Desa Sumbermanjingwetan Kepala Desa Sumbermanjingwetan

SUDIRMAN
 SUDIRMAN
Lampiran 10 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (1) huruf C-
Lampiran 9 KMA NO.477 tahun 2004
Model N4
-Pasal 7 ayat (2) huruf c
KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBERMANJING WETAN Model N3
KECAMATAN : SUMBERMANJING WETAN
KABUPATEN / KOTA : MALANG SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nomor : 472.21 / /35.07.04.2011 / 2016 1. Calon Suami
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : MULIYONO
I. 1 . Nama lengkap dan alias : MUSTOFA 2. Bin : SIYONO
2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Tempat dan tanggal lahir : Malang,12 Nopember 1978
3. Warga negara :
4. Agama : 5. 4. Warga negara : Indonesia
Pekerjaan : 5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal :
6. Pekerjaan : Swasta
II 1. Nama lengkap dan alias : PONITI 7. Tempat tinggal : Harjokuncaran RT.002 RW.001
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang.01 Januari 1955
3. Warga negara : Indonesia 2. Calon Istri
4. Agama : Islam 5.
Pekerjaan : Swasta
1. Nama lengkap dan alias : ENDANG SULISTYANINGSIH
6. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan RT 017 RW 005 2. Bin : MUSTOFA (ALM)

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 3. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 28 Oktober 1984
4. Warga negara : Indonesia
1. Nama lengkap dan alias : ENDANG SULISTYANINGSIH
5. Agama : Islam
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang, 28 Oktober 1984
3. Warga negara : Indonesia 6. Pekerjaan : Swasta
4. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan RT.017 RW.005
5. Pekerjaan : Swasta 6.
Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan, RT.017 RW.005
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela,dengan kesadaran
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
untuk dipergunakan seperlunya. sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Sumbermanjingwetan, 08-09-2016
Kepala Desa Sumbermanjingwetan Sumbermanjingwetan, 08-09-2016
I. Calon Suami 11.Calon Istri

SUDIRMAN
MULIYONO ENDANG SULISTYANINGSIH
 Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004 SURAT KETERANGAN WALI NIKAH
-Pasal 6 ayat ( 2 ) huruf d-
Model N7
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Lampiran : Lembar Sumbermanjing, 23--02-2016 Nama :SARBINI
Perihal : Pemberitahuan
Kehendak Nikah Kepada Yth. Bin : KADIRAN
Kepala KUA Kecamatan/Penghulu Tempat, Tgl.Lahir : Malang, 12 Nopember 1978
Pembantu Penghulu*)
di Sumbermanjingwetan Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Assalamualaikum wr.wb.
Tempat Tinggal : Sumbermanjingwetn, RT.002 RW.001
Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan Adalah sebagai Wali Nasab /Wali Hakim *) dari mempelai perempuan :
pernikahan antara MULIYONO dengan ENDANGSULISTYANINGSING
pada hari Minggu Tanggal 18 September 2016 Pukul 08.00 WIB dengan maskawin Nama : ENDANG SULISTYANINGSIH
Rp 100.000,-di bayar tunai/hutang*) bertempat di rumah mempelai puteri Tempat, Tgl.Lahir : Malang,28 Oktober 1984
Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut : Pekerjaan : Swasta
1. Surat Keterangan Untuk Nikah ,model N1 Tempat Tinggal : Sumbermanjingwetan RT 017 RW 005
2. Surat Keterangan Asal-Usul ,model N2
3. Surat Persetujuan Mempelai ,model N3 Alasan Wali Hakim (bila Wali Hakim):
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua ,model N4
5. Foto Copy KK & Surat Kematian
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku. Sumbermanjingwetan, 08k-09-2016

Pejabat Agama Wali Nikah

Diterima tanggal,.. Wassalam, (Pembantu PPN)
Yang menerima, Yang memberitahukan.
Kepala KUA/Penghulu/ Calon mempelai/wali/wakil wali*) NURQOSIM SARBINI
Pembantu Penghulu*)

Mengetahui,
Kepala Desa / Lurah
Sumbermanjing wetan
MULIYONO

SUDIRMAN
 SRI WIDODO PAINAH
Lampiran 11 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf d- Lampiran 12 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 ayat (3) huruf b-
Model N5 Model N6
SURAT IZIN ORANG TUA KANTOR DESA / KELURAHAN : SUMBERMANJING WETAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : KECAMATAN : SUMBERMANJING WETAN
KABUPATEN / KOTA : MALANG
I. 1. Nama lengkap dan alias : SRI WIDODO
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang,19 Juni 1968
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam 5. SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTRI
Pekerjaan : Swasta Nomor : 472.12/../35.07.04.2011/2016
6. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan, RT.012 RW.003

II 1. Nama lengkap dan alias : PAINAH Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang,04 Januari 1969
3. Warga Negara : Indonesia I. 1. Nama lengkap dan alias : IMAM SUJONO
4. Agama : Islam 2. Bin / binti :
5. Pekerjaan : Swasta 3. Tempat dan tanggal lahir : Malang,26 Tahun
6. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan, RT.012 RW.003 4. Warga Negara :Indonesia
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan terakhir :Swasta
adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :
7. Tempat tinggal terakhir :Argotirto RT.028 RW.013
1. Nama lengkap dan alias : VANIK WIDAYATI
Telah meninggal dunia pada tanggal :24 Nopember 2012
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang,27 Pebruari 1997
Di :Malang
3. Warga negara : Indonesia
4. Agama : Islam
II. 1. Nama lengkap dan alias : DEVIN FITRIANINGSIH
5. Pekerjaan : Swasta
2. Bin / binti : SAIDI
6. Tempat tinggal : Sumbermanjingwetan, RT 012 RW 003
3. Tempat dan tanggal lahir :Malang,27 Maret 1993
4. Warga Negara :Indonesia
memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
5. Agama :Islam
6. Pekerjaan :Swasta
1. Nama lengkap dan alias : ALDI ARIS IRAWAN
7. Tempat tinggal :Sumbermanjing Wetan RT.014 RW.004
2. Tempat dan tanggal lahir : Malang,14 Maret 1994
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam Adalah suami / istri orang yang telah meninggal tersebut di atas.
5. Pekerjaan : Swasta
6. Tempat tinggal : Ds.Druju RT.007 RW.002 Kec.Sumbermanjingwetan Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan
dapat dipergunakan seperlunya.
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan
dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya. Sumbermanjingwetan,16-02-2016

Kepala Desa/Lurah Sumbermanjing Wetan

Sumbermanjingwetan,04-01-2016
1. Ayah II. Ibu
SUDIRMAN