KELENGKAPAN SPJ SESUAI DENGAN JENIS BELANJA

Model Pertanggungjawaban (SPJ)

Kuitansi Daftar Bukti

No Jenis Belanja Surat Tugas /
Umum / Nominatif Konfirmasi Bukti Tanda
Bon / Nota Surat Daftar Hadir Dokumentasi
Kuitansi Honor / Uang Penyelesaian Terima
Perjanjian
Perdin Saku Rapat Tugas

1 Belanja Barang / ATK X X

2 Pembayaran Honor X X
3 Sewa Barang / Jasa X X X X
4 Rapat / Pertemuan X X X X X
5 Perjalanan Dinas X X X X
6 Transfer ke Badan AdHock setingkat dibawahnya X X
 BUKU KAS UMUM (BKU)
BAGIAN BULAN : Nopember 2017

Tahun Anggaran : 2017 - 2018

Kementerian/Lembag : (076) Komisi Pemilihan Umum
Unit Organisasi : (01) Komisi Pemilihan Umum
Provinsi/Kabupaten : (05) Jawa Timur / (13) Kabupaten Malang
Satuan Kerja : (657782) Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Malang
Badan AdHock : Panitia Pemungutan Suara Desa Sumbermanjing Wetan
Alamat : Kantor Desa Sumbermanjing Wetan

Mengetahui Sumbermanjing Wetan, 30/11/2017

Sekretaris PPS Bendahara PPS

SISWADI ZUNAN ARIF Z

Nomor
Tanggal Uraian Debet Kredit Saldo
Bukti
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

001 Terima dari PPK 1,000,000 1,000,000

002 ATK 100,000 900,000
003 Konsumsi dan Snack rapat PPS dan Sekretariat 100,000 800,000
004 Transport Konsultasi ke PPK @ Rp.50.000 x 3 org 150,000 650,000
005 Transport Bimtek di PPK @Rp. 50,000 x 3 org 150,000 500,000
006 Sidang rapat biasa PPS dan Sekretariat 150,000

J U M LAH 1,000,000 650,000 350,000

 MODEL.KEU.KW.01
No.Buku : 003
KUITANSI
Nomor:………………………………..

Sudah Terima Dari : Sekretariat

Uang Sejumlah : Seratus ribu rupiah
( Rp. 100.000 )
Untuk Pembayaran : Konsumsi dan Snack rapat PPS dan Sekretariat

Sumbermanjing Wt, 30/11/2017

Penerima,
Warung Amanah

( Yoyon )

Sumbermanjing Wt, 30/11/2017

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju dibayar
Bendahara PPS Sekretaris PPS

ZUNAN ARIF Z SISWADI

 MODEL.KEU.KPD.02

PPS Sumbermanjing Wetan

Jl. Raya Sumbermanjing Wetan

KUITANSI PERJALANAN DINAS

Nomor :…………………..

SUDAH TERIMA DARI : Ketua PPS

UANG SEBESAR : Lima puluh ribu rupiah

GUNA PEMBAYARAN Biaya Konsultasi Ke PPK Kec. Sumbermanjing Wetan

Sesuai dengan Surat tugas Sekretaris PPS Desa Sumbermanjing Wetan
Nomor……………….. Tanggal…………………..

NO URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 Uang Harian (uang makan, uang saku, transport lokal) Rp. 50.000,-
Selama 1 ( satu )Hari x Rp. 50.000,-

Jumlah Rp. 50.000,-

Sumbermanjing Wt,……../ 11/2017

Yang Membayar, Yang melakukan Perjalanan
Staf Sekretariat Urusan Keuangan
PPS Sumbermanjing Wetan

ZUNAN ARIF Z SAMSUL

Berangkat Dari :………………. Tiba di : ………………….

Pada Tanggal :……………….. Pada Tanggal :…………………..
Ke/Menuju :…………………
……………………….
Sekretaris PPS Tempat yang dituju

SISWADI …………………………..

Berangkat Dari :…………….. Tiba di :…………………….

Pada Tangagal :…………….. Pada Tanggal :…………………….
Ke / Menuju :…………….
"Perjalanan telah di periksa dan disetujui"
…………………. Sekretaris PPS
Tempat yang dituju tempat kedudukan

……………………………….. SISWADI
 MODEL.KEU.NOM.04

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KETUA DAN ANGGOTA PPK KEL/DESA …………..KECAMATAN………………….

BULAN…………..TAHUN……………..
SESUAI SURAT KEPUTUSAN / TUGAS NOMOR…………….TANGGAL…….

BESARAN HONOR NOMOR

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TUJUAN TANDA TERIMA
KOTOR POT PAJAK BERSIH REKENING
1 1………….
2 2………….
3 3………….
4 4………….
5 5…………..
6 6………….
7 7……………
8 8………….
9 9……………
10 10…………
11 11…………..
12 12…………
13 13…………..
14 14………….
15 15…………..
16 16……..…..
JUMLAH SELURUHNYA Rp. Rp. Rp.

…………,……………………….
Mengetahui / Menyetujui Staf Sekretariat Administrasi / Keuangan
Sekretaris PPS………….. PPS……………….

(…………………………) (……………………………………)
 MODEL.KEU.NOM.03
DAFTAR NORMATIF
PEMBAYARAN UANG SAKU BIMTEK DI PPK
TANGGAL……………………

BESARAN UANG SAKU

NO NAMA PENERIMA KEDUDUKAN GOL TUJUAN NO. REK TANDA TERIMA
Uang Saku/Hari Jumlah hari Jumlah uang saku

1 ERDIAN EKO PRASETYO KETUA PPS Rp. 50.000 1 Rp. 50.000 1………….

2 YUDI ROCHMANTO ANGGOTA PPS Rp. 50.000 1 Rp. 50.000 2………….

3 SAMSUL ANGGOTA PPS Rp. 50.000 1 Rp. 50.000 3………….

4 4………….

5 5…………..

6 6………….
JUMLAH SELURUHNYA Rp. 150.000,- 6 Rp. 150.000,-

Sumbermanjing Wetan, 30/11/2017

Staf Sekretariat Administrasi / Keuangan Sekretaris
PPS Sumbermanjing Wetan PPS Sumbermanjing Wetan

ZUNAN ARIF SISWADI

 MODEL.KEU.BKPT.01

PPS DESA SUMBERMANJING WETAN

Jl. Raya Sumbermanjing Wetan

BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor :………………………………

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SISWADI
Jabatan : Sekretaris PPS

Menyatakan bahwa sesuai surat tugas Sekretaris PPS Nomor………..

Tanggal…………………………

Nama : ERDIAN EKO PRASETYO

Jabatan : Ketua PPS

Melaksanakan tugas / pekerjaaan dalam rangka Bimtek di PPK Kec. Sumbermanjing Wetan

Pada tanggal : …………………………………

Tunjukan tem : PPK Kec. Sumbermanjing Wetan

Lembar Konfirmasi

Yang Berangkat, Yang menerima/Tujuan,

ERDIAN EKO P ……………………………….

Mengetahui,
Ketua Sekretaris PPS

SISWADI
 MODEL.KEU.BTT.03

KPPS………………….
Jl. ……………….
BUKTI TANDA TERIMA
Nomor: ………

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PSS………..

UANG SEBESAR : …………………………………………

Rp. …………………………

PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA

UNTUK KEPERLUAN
PEMILU KPPS
DI TPS…………………….
DENGAN RINCIAN DIBAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1 KPPS DI TPS………………. Rp.

Jumlah Rp.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Staf Sekretrariat Urusan Keuangan Ketua KPPS….
PPS…………

Mengetahui,
………………………… Ketua Sekretaris PPS ……………………….
NIP. ……………………

………………………………………
 MODEL.KEU.SPTJ.01

PPK/PPS/KPPS
Jl. ..................................

TELEPON : (..............) ....................... FAX. : (...........) ...............

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor : ..........................

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................
Jabatan :Sekretaris PPK/PPS/KPPS..........................................................

Menyatakan bertanggungjawab secara formal dan material atas penerimaan dan penggunaan uang/dana pemilihan…………………………
……………………………………………………………………………...sebagaimana surat pernyataan Pernyataantanggungjawab penggunaan anggaran pemilihan
beserta bukti-bukti pengeluaran yang sah dengan rincian:

1. Jumlah Penerimaan
Rp………………………………………………………………………………………………………..
2. Jumlah Pengeluaran
Rp…………………………………………………………………………………………………

3. Sisa Dana Rp………………………………………………………………………………………………………..

Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban penggunaan dana pemilihan.

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

(……………………………)
 MODEL.KEU.SPTJ.O3

………., 20…..
Kepada :
Nomor Yth. Sekretaris PPK……
Lampiran di
Perihal : Pernyataan Tanggung Jawab ………………………
Penggunaan Anggaran Pemilihan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :……………………………………………
2. Alamat :……………………………………………
3. Jabatan:Sekretaris PPS……………….
Menyatakan bertanggung jawab secara formal dan material atas penerimaan
dan penggunaan uang/dana dengan rincian sebagai berikut :
I. Rincian Pengeluaran
NO Kode Akun Uraian Pengeluaran Jumlah Keterangan Bukti
1 Ada
2 Ada
3 Ada
4 Ada
Jumlah

II. Penerimaan dan Pengeluaran

Uang yg Diterima
NO Kode Akun Realisasi Sisa Uang
(POK)

1
2
3
4
Jumlah

III. Rincian Realisasi PPS dan per-KPPS

Uang yg Diterima
NO NAMA Realisasi Sisa Uang
(POK)
1 PPS…
2 KPPS…
3 KPPS…
4 Dst…
Jumlah

Atas rincian di atas, saya berkewajiban untuk menyampaikan bukti-bukti pengeluaran

yang sah kepada Sekretaris KPU ………………………………………….yang akan
dilakukan secara berjenjang melalui Sekretaris PPK……………………..
Demikian surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai pertanggungjawaban
penggunaan dana Pemilihan.

PPS………………………………
SEKRETARIS

ttd & cap

…………………………………
 MODEL.KEU.SPPKD.PPS.01

SURAT PERMOHONAN PENGAJUAN KEBUTUHAN DANA

PPS :………………..

Nomor……………………………….Tanggal…………………………………….

Kepada
Yth.Ketua PPK……………….
di………………..

Dengan ini kami sampaikan permohonan pengajuan kebutuhan dana yang

diperlukan oleh PPS………………………..yang akan digunakan untuk kegiatan
pemilihan ………………………………………………………………...…dengan
rincian sebagai berikut:
1. Kebutuhan dana PPS :……………………………………………
2. Kebutuhan Dana PPDP :…………..………………………………..
3. Kebutuhan Dana KPPS :…………..………………………………..
TOTAL KEBUTUHAN DANA : …………………………………………………

Rincian Kebutuhan Dana (terlampir) (RAB)

Mengetahui, …….,…………………….201….
Ketua PPS…….. Sekretaris PPS Desa/Kel………………..

(…………………………………) (…………………………………)

Telah diverikasi tgl………………….

Sekretaris PPK……………………..

(………………………….)