KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS 002
DESA SELADING

PERTANGGUNGJAWABAN
HONORIUM DAN OPERASIONAL
KPPS TPS 002
DESA SELADING
TAHUN 2024

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
 Format DN.03.B

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) DESA SELADING

KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
KABUPATEN NATUNA
Alamat : Jalan Raya Sepasir - Selading Provinsi Kepulauan Riau

BUKTI PENERIMAAN
Nomor :

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS DESA SELADING

UANG SEBESAR : Rp 13,888,000
TIGA BELAS JUTA DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH DELAPAN RIBU
RUPIAH
Rp 13,888,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA PEMILU DI KPPS

DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. 521211 Belanja Bahan Rp 2,188,000
2. 521213 Belanja Honor Output Kegiatan Rp 9,200,000
3. 521219 Belanja Barang Non Operasional Lainnya Rp 2,500,000
JUMLAH Rp 13,888,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Ketua KPPS
Desa Selading TPS 001

Burhan Arifin

Mengetahui,
Ketua PPS
Desa Selading

Nafi Qorrusqi
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DESA SELADING
KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
KABUPATEN NATUNA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari
NOMOR : 001/KPPS/002/2024
TANGGAL : 17 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ARIFIN
NIP : -
Jabatan : KETUA KPPS TPS 002
Kelurahan/Desa : SELADING
Kecamatan : PULAU TIGA BARAT
Kabupaten/Kota : NATUNA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Desember tahun 2023 sebesar <Rp.
13.888.000> sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2 Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar <Rp. 0>
3 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum di pergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4 Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya,

Selading, 17 Februari 2024

ARIFIN
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : Februari
NOMOR : 002/KPPS/002/2024
TANGGAL : 17 Februari 2024

Jumlah Dana yang sudah

Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah Jumlah Dana yang sudah Sisa Dana s.d Bulan
No. Uraian *) Dibelanjakan pada Bulan
Diterima s.d Bulan Ini Dibelanjakan s.d Bulan Lalu Dibelanjakan s.d Bulan Ini Ini
Ini
a b c d e f=d+e g=c-f

1 Belanja Bahan Rp 2,188,000 Rp - Rp 2,188,000 Rp 2,188,000 Rp -

Belanja Honor Output

2 Rp 9,200,000 Rp - Rp 9,200,000 Rp 9,200,000 Rp -
Kegiatan
Belanja Barang Non
3 Rp 2,500,000 Rp - Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Rp -
Operasional Lainnya

JUMLAH Rp 13,888,000 Rp - Rp 13,888,000 Rp 13,888,000 Rp -

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan
merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Selading, 17 Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan

ARIFIN
 KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) TPS 002 DESA SELADING
KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
KABUPATEN NATUNA
Alamat: Jl. Raya Sepasir Desa Selading

Selading, 17 Februari 2024

Nomor : 003/KPPS/002/2024 Kepada:
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth: Sekretaris KPU
Perihal : Pernyataan Pertanggungjawaban Kabupaten Natuna
Penggunaan Anggaran Pemilu 2024 di-

Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ARIFIN
Alamat : Desa Selading
Jabatan : KETUA KPPS TPS 002

Menyatakan bertanggung Jawab secara formal dan material serta kebenaran Perhitungan atas
Penerimaan Anggaran dengan Perincian sebagai berikut:

I. Rincian Pengeluaran:
Uraian Keterangan
No Kode Akun Nominal Jumlah
Pengeluaran Bukti
Belanja Bahan
Belanja Bahan Berupa
Pembayaran atau Pembelian
ATK untuk Kegiatan KPPS
TPS 002 Desa Selading Rp 1,000,000

1. 521211 Tanggal 13 Februari 2024

Rp 2,188,000 Ada

Konsumsi Rapat dalam

rangka Kegiatan Pemilihan
Pemilu 2024 Tanggal 14 Rp 1,188,000
Februari 2024 di Gedung
Serbaguna
Honorarium Desa Binjai
2. 521213 Honoraium KPPS Rp 7,800,000
Rp 9,200,000 Ada
Honorarium Satlinmas Rp 1,400,000

Belanja Barang Non

Operasional
Belanja Non Operasional
Lainnya Berupa Belanja
Pembuatan TPS KPPS 002 Rp 2,000,000
Desa Selading Tanggal 13
Februari 2024
3. 521219 Belanja Non Operasional
Lainnya Berupa Bantuan
Rp 2,500,000 Ada
Keperluan Perkantoran
(Printer) Tanggal 15 Februari
2024 Rp 500,000

II.
Pene Jumlah Rp 13,888,000
rima
an
dan
No Kode Akun Uang yang diterima (POK) Realisasi Sisa Uang
Peng
1.
elua 521211 Rp 2,188,000 Rp 2,188,000 Rp -
2.
ran 521213 Rp 9,200,000 Rp 9,200,000 Rp -
3. 521219 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000 Rp -
Jumlah Rp 13,888,000 Rp 13,888,000 Rp -

Demi
kian
Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading
Surat
ARIFIN
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 004/KPPS/002/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading

Uang Sejumlah : Rp 1,000,000
Terbilang : Satu Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Berupa Pembayaran atau Pembelian ATK
Untuk Kegiatan KPPS TPS 002 Desa Selading Tanggal 14
Februari 2024

Selading, 13 Februari 2024

Penerima

Alamat : Jl. Sepasir

Nomor Telp./Hp : 0822 8361 5326

Selading, 13 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Ketua KPPS

Burhan Arifin
NOTA PEMBELIAN DAN POTO BARANG
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 005/KPPS/002/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading

Uang Sejumlah : Rp 2,000,000
Terbilang : Dua Juta Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Bahan Berupa Pembuatan TPS dengan sistem Sewa
Gedung Pertemuan Desa dan semua peralatan didalamnya
Kegiatan KPPS TPS 002 Desa Selading Tanggal 14 Februari
2024

Selading, 13 Februari 2024

Penerima

Iswandi (Sekretaris Desa)

Alamat : Jl. Sepasir
Nomor Telp./Hp : 0822 5173 3696

Selading, 13 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Ketua KPPS

Burhan Arifin
NOTA SEWA DAN POTO PENYIAPAN TPS
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 006/KPPS/002/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading

Uang Sejumlah : Rp 500,000
Terbilang : Lima Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Sewa Printer Kegiatan KPPS TPS 002 Desa Selading Tanggal
14 Februari 2024

Selading, 13 Februari 2024

Penerima

Iswandi (Sekretaris Desa)

Alamat : Jl. Sepasir
Nomor Telp./Hp : 0822 8557 1264

Selading, 13 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Ketua KPPS

Burhan Arifin
NOTA SEWA DAN POTO PRINTER
 Format DN.08

KUITANSI
Nomor : 007/KPPS/002/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading

Uang Sejumlah : Rp 1,188,000
Terbilang : Satu Juta Seratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Konsumsi Kegiatan KPPS TPS 002 Desa Selading Tanggal 14
Februari 2024

Selading, 13 Februari 2024

Penerima

Anita
Alamat : Jl. Sepasir
Nomor Telp./Hp : 0822 8557 1264

Selading, 13 Februari 2024

Staf Sekretariat Urusan Keuangan Setuju Dibayar
PPS Ketua KPPS

Burhan Arifin
NOTA PEMBELIAN DAN POTO KONSUMSI
 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS TPS 002 DESA SELADING KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 9 TANGGAL 24 JANUARI 2024 DAN SURAT KEPUTUSAN NOMOR 86 TANGGAL 24 JANUARI 2024

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT.PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ARIFIN KETUA KPPS Rp 1,200,000 Rp - Rp 1,200,000 1........................

2 RAPITA DIANA ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 2........................

3 KAMALIA ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 3........................

4 ASPARIZAL ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 4........................

5 HERMADONI ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 5........................

6 HENDRA ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 6........................

7 JULIA ANGGOTA KPPS Rp 1,100,000 Rp - Rp 1,100,000 7........................

JUMLAH/TERBILANG Rp 7,800,000 Rp - Rp 7,800,000

Mengetahui/Menyetujui, Sekretaris PPS, Selading, 15 Februari 2024

Ketua PPS Desa Selading Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading
Desa Selading

NAFI QORRUSQI BURHAN ARIFIN

 DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORARIUM PETUGAS KETERTIBAN PEMUNGUTAN SUARA TPS 002 DESA SELADING KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 170 TANGGAL 31 JANUARI 2024

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL NOMOR NPWP TANDA TERIMA
KOTOR POT.PAJAK BERSIH
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 ZULKIFLI Satlinmas TPS.002 Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 1........................

2 ISKANDAR Satlinmas TPS.002 Rp 700,000 Rp - Rp 700,000 2........................

JUMLAH/TERBILANG Rp 1,400,000 Rp - Rp 1,400,000

Mengetahui/Menyetujui, Sekretaris PPS, Selading, 15 Februari 2024

Ketua PPS Desa Selading Ketua KPPS TPS 002 Desa Selading
Desa Selading

NAFI QORRUSQI BURHAN ARIFIN

 KELOMPOK PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) TPS 002 DESA SELADING
KECAMATAN PULAU TIGA BARAT
KABUPATEN NATUNA
Alamat: Jl. Sepasir

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 008/KKPS/002/2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Arifin
Nip : -
Jabatan : Ketua KPPS TPS 002 Selading
Desa : Selading
Kecamatan : Pulau Tiga Barat
Kabupaten : Natuna

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung Jawab atas penyaluran secara tunai Honorarium/Belanja Operasional
kegiatan Tahapan Pemilu bulan Februari tahun 2024 sebesar Rp. 13.888.000,- (Tiga Belas
Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah)
2. Adapun penyaluran Honorarium/Belanja Operasional kegiatan Tahapan Pemilu dilakukan
secara Tunai dikarenakan sarana dan prasaranan berupa bank yang dapat mendukung
pengiriman dana secara Non Tunai tidak memadai.
3. Apabila terjadi kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran Honorarium/Belanja
Operasional kegiatan Tahapan Pemilu, maka saya bersedia untuk mengganti
kehilangan/kekurangan uang tunai atas penyaluran Honorarium/Belanja Operasional
kegiatan Tahapan Pemilu tersebut.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara,maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya.

Selading, 17 Februari 2024

Arifin