Jumlah Rp 0
…………….., …………………20…….
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS
………………………………… …………………………………
Ttd.
Ttd.
Nama Jelas
Nama Jelas
Berangkat Dari :…………………………. Tiba di : …………………………….
Pada tanggal :…………………………. Pada tanggal : …………………………….
Ke/Menuju :…………………………. “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Sekretaris PPK / PPS / Ketua KPPS
Jabatan ………………
Ttd. Ttd.
Nama Jelas Nama Jelas