Anda di halaman 1dari 1

PPK/PPS/KPPS ....................

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS


Nomor : ………………………………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :


SUDAH TERIMA DARI : …………………………………………………………………
UANG SEBESAR Rp …………………………………………………………….
: ………………………………… (terbilang)
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke ………………………
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua PPS/Ketua KPPS ……….Nomor
…………………. Tanggal ……………
Nama : …………………………………..
Jabatan : …………………………………..
Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka …………………………………………………...................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Pada tanggal : …………………………………..
Tujuan tempat : …………………………………..
Dengan rincian sebagai berikut :
No URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transport
Selama ……….. Hari x Rp. ………………….,- Rp

Jumlah Rp 0

…………….., …………………20…….
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

………………………………… …………………………………

Berangkat Dari : …………………………. Tiba di : …………………………….


Pada tanggal : …………………………. Pada tanggal : ……………………………
Ke/Menuju : ………………………….
Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Jabatan ………………

Ttd.
Ttd.
Nama Jelas
Nama Jelas
Berangkat Dari :…………………………. Tiba di : …………………………….
Pada tanggal :…………………………. Pada tanggal : …………………………….
Ke/Menuju :…………………………. “Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Sekretaris PPK / PPS / Ketua KPPS
Jabatan ………………

Ttd. Ttd.
Nama Jelas Nama Jelas

Anda mungkin juga menyukai