Format DN.05.

-KOP SURAT-

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor : …………………….…………..

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH DITERIMA DARI : ……………………………………...

UANG SEBESAR : Rp. ………………………………...
TERBILANG : ……………………………………………………………...
……………………………………………………………...
GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transpor Ke …………………………………
Sesuai dengan Surat Tugas Ketua PPK/Ketua
PPS/Ketua KPPS …………………………… Nomor
…………………………… Tanggal ……………………..

Nama :
Jabatan :

Melaksanakan tugas/pekerjaan dalam rangka …………………………………........

Pada Tanggal :
Tujuan Tempat :

Dengan rincian sebagai berikut :

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

1. Bantuan Transpor
Selama ….. Hari x Rp. ……………………; Rp.

Jumlah Rp.

Tasikmalaya, ……………………... 20…..

Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan,

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

……………………………………. …………………………………….

Berangkat : ………………………… Tiba di : ………………………

Dari
Pada Tanggal : ………………………… Pada Tanggal : ………………………
Ke/Menuju : …………………………

Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS Jabatan …………………

ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas

Berangkat : ………………………… Tiba di : ………………………

Dari
Pada Tanggal : ………………………… Pada Tanggal : ………………………
Ke/Menuju : …………………………
“Perjalanan telah diperiksa dan disetujui”
Jabatan ………………… Sekretaris PPK/PPS/Ketua KPPS

ttd. ttd.

Nama Jelas Nama Jelas

Format DN.05.B