KELOMPOK TANI HARAPAN BERSAMA

DESA RAMBAH JAYA

KECAMATAN BANGUN PURBA

SURAT PERNYATAAN PEMBEBASAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :……………………………………………………………………

Jabatan :……………………………………………………………………

Nik :…………………………………………………………………..

TTL :…………………………………………………………………..

Agama :…………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………..

Dan atas nama seluruh kelompok tani Harapan Bersama

Menyatakan dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun bahwa benar saya
membebaskan lahan seluas ……..….M (…..………) untuk Pembangunan Embung diatas tanah kebun milik
saya, yang beralamat di Desa Rambah Jaya Kecamatan Bangun PurbaKabupaten Rokan Hulu Tidak akan
menuntut ganti rugi atas tanaman dan atau segala bentuk isi yang tumbuh/berdiri diaatas tanah
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun dan untuk dapat dipergunakan dimana mestinya.

Pembuat Pernyataan,

Ketua,

Mengetahui;

PJ. Kepala Desa Rambah Jaya

(…………………………………………..)

(……………………………………………….)