SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini: NAMA TEMPAT TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN BANGSA/AGAMA ALAMAT : : : : :

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya: Saya memiliki sebidang tanah hak milik adat seluas . m yang tercatat dalam letter C Nomor .. Persil . D .SPPT Nomor: 32.78.004.011..0 terletak di .. RT. . RW. .. Kelurahan Mekarsari Kecamatan Cimanggis Kota Depok. Dengan batas-batas sebagai berikut: Utara Timur Selatan Barat : . : : .. :

Yang saya miliki melalui proses....................... dan selama kepentingan/ penguasaan saya tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak lain, baik mengenai kepemilikan maupun batas-batasnya tidak ada orang/ pihak lain yang turut mempunyai hak, bukan tanah negara dan tidak sedang dijadikan agunan pada bank/ pihak manapun juga. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya mengingkari surat pernyataan ini dengan kata lain membuat pernyataan palsu, maka saya akan bertanggung jawab penuh. Adapun aparat yang turut menandatangani surat pernyataan ini dengan sendirinya terlepas dari tuntutan pihak manapun juga. Mekarsari, Saksi: 1. Ketua RT. .

2. Ketua RW..

Dicatat dan diregister Nomor Tanggal LURAH MEKARSARI

: :

TESY HARYATI, S.STP, M.Si Penata NIP.197907131998112001