PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

KECAMATAN SEPULU
KANTOR KEPALA DESA TANAGURA TIMUR

SURAT KETERANGAN
Reg.No......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tanagura Timur Kecamatan Sepulu
Kabupaten Bangkalan menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tertera di Kartu Sehati adalah :
Nama :
Temp/Tgl. Lahir : BANGKALAN,
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : WNRI
Pekerjaan :
Alamat : DSN. TANAGURA TIMUR , KEC. SEPULU, KAB.
BANGKALAN

Adalah data Identitas dari orang yang sama / satu orang dengan orang yang tertera di KTP dan
KSK yaitu :
Nama :
Temp/Tgl. Lahir : BANGKALAN,
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan : WNRI
Pekerjaan :
Alamat : DSN. TANAGURA TIMUR , KEC. SEPULU, KAB.
BANGKALAN

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sepulu, ................................
KEPALA DESA TANAGURA TIMUR

MUSYAROPAH
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN SEPULU
KANTOR KEPALA DESA TANAGURA TIMUR

SURAT KETERANGAN
Reg.No......................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Tanagura Timur Kecamatan Sepulu
Kabupaten Bangkalan menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tertera di Kartu Sehati adalah :
Nama : SATUTIK
Temp/Tgl. Lahir : BANGKALAN, 01-12-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : WNRI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN.BUNLEBER DESA TANAGURA TIMUR , KEC. SEPULU,
KAB. BANGKALAN

Adalah data Identitas dari orang yang sama / satu orang dengan orang yang tertera di KTP dan
KSK yaitu :
Nama : SATUKI
Temp/Tgl. Lahir : BANGKALAN, 01-12-1974
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Kewarganegaraan : WNRI
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN.BUNLEBER DESA TANAGURA TIMUR , KEC. SEPULU,
KAB. BANGKALAN

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sepulu, ................................
KEPALA DESA TANAGURA TIMUR

MUSYAROPAH