PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN PENDOPO
DESA SARANG BULAN
Jalan Lintas Kabupaten, Desa. Sarang Bulan, Kecamatan. Pendopo, Kabupaten Empat Lawang Kode Post (31593)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/ /SRB/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa.Sarang Bulan, Kecamatan.Pendopo,

Kabupaten Empat Lawang, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................
Tempat, Tgl Lahir : ..................
Jenis Kelamin : ..................
Pekerjaan : ..................
Bangsa/ Agama : ..................
Alamat : ..................

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa. Sarang Bulan, Kecamatan Pendopo,
Kabupaten. Empat Lawang dan Berdomisili/Tinggal di Desa Sarang Bulan.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan : “Sebagai Keterangan Bahwa yang bersangkutan
Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduknya masih dalam Proses di Dinas kependudukan dan
Catatan Sipil (DISDUKCAPIL) Kabupaten Empat Lawang”
Demikian surat keterangan berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sarang Bulan

Pada Tanggal : 20 .
KEPALA DESA

MUKROBIN
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN PENDOPO
DESA SARANG BULAN
Jalan Lintas Kabupaten, Desa. Sarang Bulan, Kecamatan. Pendopo, Kabupaten Empat Lawang Kode Post (31593)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 140/ /SRB/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa. Sarang Bulan, Kecamatan. Pendopo,
Kabupaten Empat Lawang, Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..................
Tempat, Tgl Lahir : ..................
Jenis Kelamin : ..................
Pekerjaan : ..................
Bangsa/ Agama : ..................
Alamat : ..................

Benar nama tersebut diatas adalah Penduduk Desa. Sarang Bulan, Kecamatan Pendopo,
Kabupaten. Empat Lawang dan Berdomisili/Tinggal di Desa Sarang Bulan.
Surat keterangan ini dikeluarkan untuk keperluan : “Sebagai Keterangan Bahwa yang bersangkutan
Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduknya masih dalam Proses di Dinas kependudukan dan
Catatan Sipil (DISDUKCAPIL) Kabupaten Empat Lawang”
Demikian surat keterangan berdomisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
Sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Sarang Bulan

Pada Tanggal : 20 .
KEPALA DESA

MUKROBIN