PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN TEMBALANG
KELURAHAN TEMBALANG
Jalan Banjarsari Raya No.35 Tembalang Semarang 50277

SURAT KETERANGAN DOMISILI TEMPAT TINGGAL

Nomor :

Lurah Tembalang Kecamatan Tembalang Kota Semarang, dengan ini menerangkan bahwawarga Kelurahan
Tembalang :
Nama lengkap :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Warganegara :
No.KTP/NIK :
Pekerjaan :
Alamat lengkap sesuai KTP :

Berdasarkan Surat Keterangan dari Ketua Rukun Warga … Nomor…………….. Tanggal

………………… , bahwa yang bersangkutan benar penduduk Kelurahan Tembalang Kecamatan Tembalang
Kota Semarang yang beralamat sementara/kost/kontrak di ………………………………RT … RW …
Kelurahan Tembalang Kecamatan Tembalang Kota Semarang, surat ini dibuat untuk keperluan mengurus
administrasi …………………
Demikian Surat Keterangan ini kami buat atas permintaan yang bersangkutan agar yang berkepentingan mengetahui
dan maklum.

No. Reg : Semarang, ...................... 2023

Tanggal :
Mengetahui
A.n Lurah Tembalang
Camat Tembalang

(…………………………………..) (………………………………)
NIP. NIP. ..................................