Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

KECAMATAN TABUNDUNG
DESA KARITA
KARITA - TABUNDUNG

=SURAT KETERANGAN KELAHIRAN=


NOMOR: .....................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Na m a : .....................................
Jabatan : ..................... Desa Karita
Alamat : .....................

Menerangkan bahwa:
Nama : ...........................................
Tempat /Tgl Lahir : ...........................................
Alamat : ....................
RT / RW : ......./....... Desa Karita, Kecamatan Tabundung

Benar-benar telah lahir di ........................... Seorang anak ............................


Anak dari :
Ibu Kandung: :...................................................

dengan

Ayah kandung :...................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Karita, ......................................

Kepala Desa Karita

.................................................
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR
KECAMATAN PANDAWAI
DESA PALAKAHEMBI
Jln. WAINGAPU –MELOLO KM 34.

=SURAT KETERANGAN KEMATIAN=


NOMOR:17/SKK/ X/PLK/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Na m a :Meta Yiwa
Jabatan :Kepala Desa Palakahembi
Alamat :Palakahembi

Menerangkan Kepada:
Nama :YOHANES NJUMA LUNGGU MANU
Tempat /Tgl Lahir :Lairinda,19-08-1989
Alamat : Palakahembi
Rt / Rw :006 / 002.Desa Palakahembi,Kecamatan pandawai

Oknum tersebut benar adalah warga masyarakat RT 006/RW 002 Desa


Palakahembi namun kedua orang tuanya (ayah dan ibu) telah meninggal dunia dan
yang bersangkutan dipelihara oleh saudara Ndiki Taka Njanji sejak tahun 1994
sampai sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Palakahembi, 25-11-2013
an.Kepala Desa Palakahembi
sekretaris

Martinus Mb.Peku wali


Nip.19730830 200701 1015

Anda mungkin juga menyukai