LOGO PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................
Jl. .............. Desa ................., Kec. ................., Kab. ................., Provinsi ............ Kode POS .................

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : ........ / ....... / ...............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa .................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : ...................................
Agama : ...................................
Status Perkawinan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................., Desa ................., Kec. ................., Kab. .................

sesuai dengan keterangan nama tersebut di atas dan berdasarkan pengamatan kami,
bahwa benar yang bersangkutan adalah warga kategori tidak mampu.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

................., ...............................

Kepala Desa .................,

....................................