PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

KECAMATAN ..................
DESA .................
Jln Raya. ............. Kode Pos ..........

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 474.3/..../kode desa/20...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................
Jabatan : Kepala Desa .........
Kecamatan ......... Kabupaten Situbondo

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................................
NIK : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Alamat : Dusun ................ RT. 00 RW.00
Desa .............. Kecamatan .......

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Di : ..................................................
Disebabkan : .................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

nama desa, ..... ........... 20.....

KEPALA DESA ..................

................................