PEMERINTAH KABUPATEN .........................

KECAMATAN .................................
LOGO DESA ....................
Jln. ......................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ........./........./DS-APA/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa......................, Kecamatan..................,

Kabupaten.................... menerangkan bahwa :

Nama : ....................................................
NIK : ....................................................
Tempat tanggal lahir : ....................................................
Jenis Kelamin : ....................................................
Pekerjaan : ....................................................
Alamat Rumah : ....................................................
Agama : ....................................................

Yang bersangkutan benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari / tanggal : ....................................................

Jam : ....................................................
Sebab Kematian : ....................................................
Yang Melapor Kematian : ....................................................
Tempat Kematian : ....................................................

Demikian Surat Keterangan Kematian ini diberikan untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 31 Agustus 2023

Kepala Desa,

(.......................................)