SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS

KOTA JAKARTA BARAT
UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................

Jenis Kelamin : ..............................................................................

Tempat, Tanggal Lahir : ........................., ...................................................

Usia : ................................................................... Tahun

Pekerjaan/Jabatan : ..............................................................................

Alamat Lengkap : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di

Kelurahan ..................................... berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon
Anggota KPPS KPU Kota Jakarta Barat/PPS
Kelurahan ..................................... Nomor ...........
Tanggal .......................................
Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi
ketentuan pasal 72 Undang Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum

Jakarta, .... Desember 2023

Pendaftar,

(............................)