SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK SENGKETA

Saya yang bertanda tangan di bawah in :

Nama lengkap : .................................................................................................

NIK : .................................................................................................
Tempat/ tanggal lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .................................................................................................
dengan disaksikan oleh:
1) Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .................................................................................................
2) Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
: .................................................................................................

Pada hari ini ................, tanggal ……......, bulan…..…………….…tahun ………

dengan ini menyatakan :
1. Bahwa saya adalah benar-benar sebagai pemilik dari sebidang tanah seluas :
……………M2 , terletak di :
- Jalan/RT/RW : …………………………...........................................................
- Desa/Kelurahan : ...............................................................................................
- Kecamatan : …............................................................................................
- Kabupaten Lampung Selatan Provinsi Lampung
2. Bahwa tanah tersebut tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya
3. Bahwa tanah tersebut tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
4. Bahwa tidak menjadi jaminan bank pemerintah maupun Swasta
5. Bahwa tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga

Dalam hal pernyataan dan jaminan saya tersebut diatas ternyata tidak benar, maka
saya bersedia untuk bertanggung jawab secara hukum, baik pidana maupun perdata.
Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ................................2022

Yang membuat pernyataan,

Saksi-Saksi
1. ...........................( )
Materai

2. ...........................( )
(......................................................)

Mengetahui
Kepala Desa…………………………..

……………………………………….