SURAT PERNYATAAN GHOIB

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama Lengkap dan Alias : .............................................................................................................

Bin / Binti : .............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Nomor KTP/NIK : .............................................................................................................
Agama : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah bahwa sampai saat ini saya tercatat telah
menikah dengan :
Nama Lengkap dan Alias :.............................................................................................................
Bin / Binti :.............................................................................................................
Tempat Tanggal Lahir :.............................................................................................................
Nomor KTP/NIK :.............................................................................................................
Agama :.............................................................................................................
Pekerjaan :.............................................................................................................
Alamat :.............................................................................................................
.............................................................................................................
Sesuai dengan Kutipan Akta Nikah/Buku Nikah No. ................................................. tanggal ..............................
yang dikeluarkan dari KUA Kecamatan .................................................................... Namun sejak
tahun ...................... *isteri/suami saya yang bernama .................................................. telah meninggalkan rumah
dan sudah tidak diketahui keberadaannya hingga sekarang (Ghoib).

Demikian Surat Pernyataan Ghoib ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar, maka dianggap
membuat pernyataan palsu dimana sebagaimana dimaksud dalam Kitab Undang-undang Hukum Pidana
(KUHP) Pasal 242 ayat 1, 2 dan 3. Oleh karenanya saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan tersebut
dan dengan ini menyatakan membebaskan seluruh pejabat pemerintahan Lurah Batang Araumaupun Camat
Padang Selatan beserta jajarannya dan segenap peran Rukun Tetangga (RT) serta Rukun Warga (RW) dari
segala tuntutan hukum yang mungkin timbul baik secara perdata maupun pidana.

Saksi-saksi :
1. .................................................. ( )

2. .................................................. ( )
Padang, .......................................
Yang membuat pernyataan,

Materai 10000

..................................

Mengetahui,
Ketua RT Ketua RW