Ciamis, .........................................

Perihal : Permohonan Mutasi/Lolos Butuh Kepada

Yth. Ketua PC PAFI Kabupaten Ciamis

Di

` Tempat

Dengan hormat,

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................

Alamat : .................................................................................................................

Nomor KTAN : .................................................................................................................

Email : .................................................................................................................

No. HP : .................................................................................................................

Dengan surat ini saya memohon untuk pindah keanggotaan ke PC/PD .......................
untuk dipergunakan pindah domisili dan bekerja di .............................. provinsi ............................
Bersamaan dengan surat ini saya lampirkan beberapa syarat untuk dijadikan pertimbangan.

1. Fotocopy KTAN format terbaru 19 digit;

2. Fotocopy STRTTK;
3. Fotocopy KTP;
4. Fotocopy Ijazah;
5. Surat pernyataan tidak dijatuhi sanksi dari tempat praktek yang terakhir;
6. Surat pernyataan tidak berpraktek lagi pada Kabupaten / Kota domisili Pengurus cabang,
sekaligus menyerahkan surat bukti penyerahan SIPTTK ke Dinas Kesehatan;
7. Bukti Pelunasan Iuran Anggota.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiaannya saya ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

...............................
 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................................................

Tempat & tanggal lahir: ....................................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................................

No. STRTTK : .....................................................................................................................

Lulusan : .....................................................................................................................

Tahun : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

.......................................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya dan benar bahwa :

1. Saya tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai/karyawan dari institusi

saya ....................................................................... dimana terakhir saya bekerja baik
berupa hukuman ringan/sedang/berat dan atau saya juga tidak sedang dalam menjalani
proses hukuman dari instansi berwenang;
2. Saya bersedia mempertanggungjawabkan didepan hukum yang berlaku apabila yang saya
nyatakan dikemudian hari ternyata tidak benar.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak
manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

...........................,...................20..

Yang membuat pernyataan

Materai
10.000

( ............................................)