LEMBAR CHECKLIST PERSYARATAN

PENCABUTAN SURAT IZIN PRAKTEK APOTEKER (SIPA)

NAMA PEMOHON : Fani Wardini,S.Si.,Apt

ALAMAT PEMOHON : Papan Mas Blok G.16 No. 12 RT 011/06 Desa Setia Mekar
Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi
No.TELP / HP : 085697134416
NAMA TEMPAT PRAKTEK : APOTEK MUTIAH
ALAMAT PRAKTEK : Jalan Mas Indah Raya Blok G.31 no. 1-2 kelurahan Setia Mekar
Kecamatan Tambun Selatan
 NO. PERSYARATAN ADA TIDAK KET.
ADA
Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala DPMPTSP V
1. (bermaterei 6000)
Surat Keterangan Tidak Praktek / Bekerja dari Pimpinan V
2. sarana Kesehatan
Surat Izin Praktik Apotekr (SIPA) Asli yang akan dicabut V
3.
4. V
Fotocopy KTP
V
4. Fotocopy Surat Izin Sarana Tempat Bekerja
5.
Rekomendasi Dinas Kesehatan

Keterangan :
Kepala Seksi
Tanggal diterima : Penerima Berkas Pendaftaran Plt.Penanggung Jawab
Kepala Bidang
......................................... Perizinan Sosial dan
.......... Ekonomi
NIP. EUIS
KOMALASARI,
S.Sos
NIP.19671029 2006
04 2 004
Kepala Seksi H.SUHERMANTO,S.P
Tanggal diproses : Penanggung jawab Penerbitan d.I,M.Si
Teknis NIP.19740424
200701 1 0121

......................................... MASIM, S.IP. M.Si

.................... NIP.19670204
NIP. 200212 1 003N

Tanggal selesai diproses : ..................................................................................

Tanggal Izin selesai paling lambat : ...................................................................................

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Apoteker ( SIPA )

Kepada Yth,
Ka.Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Bekasi
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Fani wardini,S.Si.,Apt
Tempat tanggal Lahir : Jakarta, 24 Juni 1982
Alamat : Papan Mas Blok G.16/12, RT 011/06, Desa Setia Mekar Kecamatan
Tambun Selatan Kabuaten Bekasi.
No. STRA :19820624/STRA-UHAMKA/2011/213197
No.SIPA : 503/121/Dinkes/Apt/2018

Bersama ini saya mengajukan permohonan surat pencabutan berkas perijinan Apoteker
Penanggung Jawab Pada Apotek Mutiah yang beralamat Jalan Mas Indah Raya Blok G. 31 No.
1-2, Desa Setia Mekar Kecamatan Tambun Selatan Kabupaten Bekasi.

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya dan kerjasamanya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Fani Wardini, S.Si.,Apt

LAMPIRAN RANCANGAN ETIKET APOTEK/KLINIK

Etiket Putih
 INSTALASI FARMASI KLINIK PERMATA MEDIKA
Alamat : Perum Griya Setu Permai Blok ii
No.23
No. Telp : 085697134416
Apoteker :
SIPA :
Nomor R/ : ............
Nama : ............. Tanggal : ...................

Kapsul
Tablet
Sendok
Bungkus
....................... X ............................

Sesudah/Sebelum Makan
Semoga Lekas Sembuh

ETIKET BIRU

INSTALASI FARMASI KLINIK PERMATA MEDIKA

Alamat : Perum Griya Setu Permai Blok ii
No.23
No. Telp : 085697134416
Apoteker :
SIPA :

Nomor R/ : ............
Nama : ............. Tanggal : ...................

OBAT LUAR

Semoga Lekas Sembuh