SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP : .........................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nomor SIPA :

Mengajukan pesanan obat yang mengandung prekursor farmasi kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis obat yang mengandung prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

NO Nama Obat yang Zat aktif prekursor Bentuk dan Satuan Jumlah Ket
mengandung Farmasi Kekuatan
prekursor Farmasi sediaan
1
2
3
4

Obat yang mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Apotek/RS :
Alamat Lengkap :
Surat izin Apotek/RS :

Bekasi, ......................... 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Lia Amalia,M.Farm

No. SIPA :……………………….