PEMERINTAH KABUPATEN TANA TORAJA

DINAS KESEHATAN
Jalan Tilanga No. 03 Telp. 22129 Rantelemo

BERITA ACARA RETUR BARANG

Pada hari ini ...................., tanggal .................................... tahun ................................,

kami yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................
NIP : ...........................................................................
Jabatan : ............................................................................

Telah menyerahkan/mengembalikan obat-obatan kepada distributor sebagai berikut :

Nama
No Nama Obat Tanggal ED No. Faktur Jumlah
Distributor

Demikian berita acara pengembalian obat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan seperlunya

Yang menyerahkan, Yang menerima

(....................................................) (............................................)

Mengetahui,
Kasie. Kefarmasian Dinas Kesehatan
Kab. Tana Toraja

(Dewi A. Palimbong S. Si,Apt)

NIP. 19820325 201001 2 012