CORRECTIVE AND PREVENTIVE ACTION

FORMAT FORM
SEHUBUNGAN DENGAN HASIL PEMERIKSAAN BADAN POM TANGGAL ...................... CAPA BPOM
TERHADAP (NAMA SARANA ..........................)

SARANA :
ALAMAT :
CAPA (Corrective
TEMUAN DAN PIC (Person
NO ASPEK DETAIL AKAR PENYEBAB Action Preventive TIME LINE BUKTI PERBAIKAN
OBSERVASI in Charge)
Action
1. Diisi dengan aspek detail Diisi dengan temuan Penyebab Diisi dengan Diisi Diisi dengan Diisi dengan bukti telah
CDOB yang tercantum dalam hasil pemeriksaan terjadinya rencana tindakan dengan personil dilaksanakannya perbaikan.
checklist oleh Badan POM perbaikan dan batas yang Bukti perbaikan harus
rencana tindakan waktu bertanggung dilampirkan (bisa berupa
pencegahan penyelesa jawab dokumen atau foto) Jika
ian sesuai perbaikan yang dilakukan
dengan Job dengan pembuatan SOP
Description maka dokumen harus
dilampirkan
Contoh
1. Apakah Penanggung Jawab Tidak ada tenaga Tidak mengetahui Membuat surat 30 hari Pemilik Surat Permintaan Tenaga
Toko Obat (TTK) berada di teknis kefarmasian bahwa permintaan TTK Sarana Kesehatan
Toko Obat pada saat jam saat pemeriksaan penanggungjawab sebagai
operasional? Toko Obat adalah penanggungjawab
tenaga teknis Toko Obat
kefarmasian
Contact Person* : Rizka Pratiwi (081270191182) .......,Bulan.......,Tahun ........
*Hubungi Contact Person bila ada kendala atau permohonan perpanjangan waktu untuk perbaikan Penanggung Jawab

(Nama Jelas)