FORM VALIDASI DAN INVESTIGASI SURAT PESANAN OUTLET

No Referensi SP/ Nomor Faktur : 0468/m/sp/nkt/VII/2021

Tgl/bulan/tahun : 26 Juli 2021
NAMA OUTLET : Apotek Medika
ALAMAT OUTLET : Jl. Cempaka No. 55
NO TELP : (0761) 849578
NAMA APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB : apt. Tri Oktora Al Yusri, S.Farm
NO HP APOTEKER/PENANGGUNG JAWAB : 081372720178

SKRINING ADMINISTRASI SURAT PESANAN*

1. Nomor Surat Pesanan : ada/tidak
2. Tanggal Surat Pesanan : ada/tidak
3. Nama dan Alamat Outlet : ada/tidak
4. Nama Apoteker Penanggung Jawab : ada/tidak
5. Nomor SIPA/SIKA/SIP TTK : ada/tidak
6. Nama Obat/Produk yang Dipesan : ada/tidak
7. Jumlah Obat yang Dipesan dalam Angka : ada/tidak
8. Jumlah Obat yang dipesan dalam Huruf : ada/tidak
9. Kecocokan Tanda Tangan Penangung Jawab dengan Spesimen : ada/tidak
10. Stempel Outlet : ada/tidak

PRODUK YANG DIPESAN

NAMA JUMLAH FREKUENSI PENGAMBILAN KEPERLUAN PEMESANAN

PRODUK PESANAN Frekuensi pemesanan pada
bulan berjalan
Codipront 40 (empat 1. Pemesanan dilakukan pada Untuk keperluan Apotek Medika,
Cum Exp 30 Puluh) Dus tanggal 26/7/2021 sejumlah 40 Jl. Cempaka No. 55 dimana
mg Kapsul (empat puluh dus). apotek medika memiliki beberapa
2. Apotek selalu melakukan praktik dokter yaitu dokter mata,
pemesanan NAPZA sebulan
dokter THT, dokter penyakit
sekali.
3. Pada pemesanan Codipront
dalam, dokter paru & asma serta
Cum Exp Kapsul di bulan dokter umum.
sebelumnya, biasanya hanya
dilakukan sebanyak 10-20 dus

VERIFIKASI LAINNYA*
1. Apakah lokasi outlet berada di keramaian atau dekat dengan sarana pelayanan kesehatan :
Ya/Tidak
2. Apakah outlet memiliki atau kerjasama dengan pelayanan kesehatan tertentu : Ya/Tidak

KESIMPULAN
Apotek diketahui bekerja sama dengan praktek dokter seperti dokter mata, dokter THT, dokter
penyakit dalam, dokter paru & asma serta dokter umum. Sehingga hal ini dapat terjadinya
peningkatan jumlah pemesanan narkotik bila adanya peningkatan resep narkotika dari praktik dokter
yang berada di apotek medika.

Validasi/Investigasi Oleh : Sarana Pemesan Mengetahui :

apt. Suci Amaliya I L., S.Farm apt. Tri Oktora Al Yusri, S.Farm apt. Aziz M.Hidayat S.Farm