No. Dok.

: SOP-OPR-02-09-L10-00

PT Anugerah Pharmindo Lestari

Cabang : MAKASSAR

FORM SPESIMEN DATA PELANGGAN

Tanggal Pengisian : 08 NOVEMBER 2022
INFORMASI DATA PELANGGAN
Kode Pelanggan
Nama Pelanggan ANDI SULFIKAR
Kode SIPNAP Pelanggan
Alamat JL. POROS BTP PAMANJENGAN PERUM BUMI FINDARIA MAS BLOK D 131
Kota MAROS
No. Telepon (1) 085399808475 No. Telepon (2)
√ Apotek, Rumah Sakit, PBF, Toko Obat, Lain-lain, __________________________
No. Ijin Sarana * 09062200503590001
Masa Berlaku Sampai * 7 OKTOBER 2027
*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Sarana)

PENANGGUNG JAWAB FARMASI ( APOTEKER / ASISTEN APOTEKER )

Nama Penanggung Jawab SYAHRI DAMAYANTI Tanda Tangan

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * 0060/SIPA/01/IX/2022

Masa Berlaku Sampai * 7 OKTOBER 2027

*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

PENERIMA BARANG PSIKOTROPIKA / PREKURSOR SELAIN PJ FARMASI (APOTEKER PENDAMPING / ASISTEN APOTEKER)
Nama Petugas 1 : Tanda Tangan

Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * KURNIA HR
Masa Berlaku Sampai *

Nama Petugas 2 : Tanda Tangan

Jabatan / Posisi APING / Ass. Apoteker*

No. Ijin (SIKA/SIPA/SIKTTK) * FITRIANI
Masa Berlaku Sampai * 0034/SIPTTK/01/IX/2022
Nama Petugas 3 : Tanda Tangan

Jabatan / Posisi Asisten Apoteker

No. Ijin (SIKTTK) *

Masa Berlaku Sampai *

*Mohon sertakan file dokumen pendukung (Surat Izin Praktek PJ) dan Coret yang tidak perlu (SIKTTK/Asisten Apoteker khusus Toko Obat)

INFORMASI SPESIMEN STEMPEL SARANA PELANGGAN

Spesimen Stempel 1 Spesimen Stempel 2 Spesimen Stempel 3

Note : - Form ini telah diisi dengan Benar oleh Pelanggan

- Dan Form Ini harus direvisi kembali bila ada perubahan data pelanggan