RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

No: 82/Sk/RSIA-PB/III/2019

Pada hari ini selasa tanggal 5 Maret tahun dua ribu Sembilan belas sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Penaggung Jawab : Tiara Septiani, S.Si., Apt.

Nomor SIPA : 446/8179/YANKES-C
Nama Rumah Sakit : RSIA Permata Bunda
Alamat Rumah Sakit :Jl. Brigjend Katamso No. 07
Ketapang - Kalimantan Barat
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Marlina
Nomor SIK : 446/8737/YANKES-C
Jabatan : Pelaksana Pengelolaan Perbekalan Farmasi
2. Nama : Irene Natasha, A. Md., KL
Nomor SIK :446/114/DPMPTSP-D/2019
Jabatan : Pelaksana Sanitarian

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar obat terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSIA Permata Bunda

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Unit Farmasi

Ketapang, 5 Maret 2019

Yang membuat berita acara
Saksi-saksi
1. Marlina

2. Irene Natasha, A. Md., KL

Tiara Septiani, S.Si., Apt.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

Lampiran: Daftar Perbekalan Farmasi yang Dimusnahkan

NAMA ALASAN
NO. KADALUARSA JUMLAH
PERBEKALAN PEMUSNAHAN
1 Furosemide Injeksi Januari 2019 180 Ampul
2 Interhistin Sirup 2 Januari 2019 1 Botol
3 Ibuprofen Sirup Jnuari 2019 3 Botol
4 Spironolakton Tablet Januari 2019 2 Tab. Obat telah
5 Ovutes Desember 2018 2 Pcs. kadaluarsa
6 Rethafyl Tablet Februari 2019 90 Tab
7 Redoxon Eff. Februari 2019 1Tube
8 Supratule Februari 2019 5 Pcs.

Ketapang, 5 Maret 2019

Yang membuat berita acara

Tiara Septiani, S.Si., Apt.

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

No: 80/Sk/RSIA/VII/2018

Pada hari ini kamis tanggal 5 Juli tahun dua ribu Delapan belas sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Penaggung Jawab : Tiara Septiani, S.Si., Apt.

Nomor SIPA : 446/8179/YANKES-C
Nama Rumah Sakit : RSIA Permata Bunda
Alamat Rumah Sakit :Jl. Brigjend Katamso No. 07
Ketapang - Kalimantan Barat
Dengan disaksikan oleh:
3. Nama : Marlina
Nomor SIK : 446/8737/YANKES-C
Jabatan : Pelaksana Pengelolaan Perbekalan Farmasi
4. Nama : Rina Maulidiya A.Md., Far
Nomor SIK :446/8754/YANKES-C
Jabatan : Pelaksana Pengendalian Mutu

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar obat terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSIA Permata Bunda

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Unit Farmasi

Ketapang, 5 Juli 2018

Yang membuat berita acara Saksi-saksi
1. Marlina

2. Rina Maulidiya A.Md., Far

Tiara Septiani, S.Si., Apt.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

Lampiran: Daftar Perbekalan Farmasi yang Dimusnahkan

ALASAN
NO. NAMA PERBEKALAN KADALUARSA JUMLAH
PEMUSNAHAN
1 Infus set JMS April 2012 1 Pcs. Obat telah
2 Allopurinol 100 mg Tablet 40 Tablet kadaluarsa
Mei 2012
3 Actimove Cervical 1 Pcs.
4 Oskadon Migra 7 Strip
5 Hemaviton Skin Nutrient Juni 2012 5 Strip
6 Holisticare Ester C 1 Botol
7 Actracurium 25 mg Injeksi 1Ampul
Agustus 2012
8 Actracurium 50 mg Injeksi 2 Ampul
9 Vit Ipi B12 1 Botol
10 Refagan Oktober 2012 10 Strip
11 Fatigon C Plus 5 Strip
12 Ketorolac Injeksi 8 Ampul
13 Hemaviton Jreng November 2012 14 Saset
14 Supradin Eff. 1 Tube
15 Xanpit Sirup 1 Botol
Desember 2012
16 Ulfafrim Tablet 30 Tablet
17 Tolak Angin Flu 19 Saset
18 Fatigon Firo Januari 2013 5 Strip
19 Amobiotik Forte 4 Botol
20 Guamin Sirup 2 Botol
21 Seltiford Kids 1 Botol
22 Panfiton Tablet Februari 2013 3 Strip
23 Vit Ipi B1 2 Botol
24 Vascon Injeksi 1 Apul
25 Glimepiride 1 mg Tablet 10 Tablet
26 Yunivit Sirup Maret 2013 3 Botol
27 Seltifot Gold Sirup 1Botol
28 Bisolvon Tablet 6 Strip
29 Ketorolac Tablet April 2013 120 Tablet
30 Tramadol Injeksi 18 Ampul
31 Starmag Tablet 9 Strip
32 Enzyplex Mei 2013 5 Strip
33 Supertin 3 Strip
34 Raivas Injeksi Juni 2013 1 Ampul
35 Acyclovir 200 mg Tablet 30 Tablet
Juli 2013
36 Sohobion Tablet 35 Tablet
37 Bodrexin Tablet Agustus 2013 550 Tablet
38 Oskadon 5 Strip
September 2013
39 Ometusin Sirup 2 Botol
40 OBH Kid Merak Oktober 2013 2 Botol
41 Cetrizin Drop Desember 2013 1 Botol
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

42 Poldanmig 2 Strip
Januari 2014
43 Ginifar 18 Strip
44 Cefat 250 Kapsul Februari 2014 27 Kapsul
45 Ostelox 7,5 mg 17 Tablet
46 Linoral 3 Juli 2014 10 Tablet
47 Ulcumet 60 Tablet
NO. NAMA PERBEKALAN KADALUARSA JUMLAH ALASAN
PEMUSNAHAN
48 Holymicetin Sirup 3 Botol Obat telah
49 Neuralgin 10 Tablet kadaluarsa
50 Syring 10 cc 3 Juli 2014 1 Pcs.
51 Zink kid sirup 1 Botol
52 Asmasolon 6 Strip
53 Trinordiol 8 strip
Agustus 2014
54 Neuralgin 10 Tablet
55 Antangin 2 Box
September 2014
56 Aspilet 34 Tablet
57 Wiclin Tablet 14 Strip
58 Dehaf Oktober 2014 9 Saset
59 Adidryl Injeksi 5 Vial
60 Transfulmin 3 Tube
November 2014
61 Andalan 1 Bulan Injeksi 11 Vial
62 Merit Desember 2014 1 Saset
63 OBP Itrasal Januari 2015 5 Botol
64 Syringe 1 cc Februari 2015 2 Pcs.
65 Extrace Injeksi 3 Ampul
66 Neostigmin Injeksi 4 Ampul
67 Zevit Grow 2 Strip
68 Alinamin Injeksi April 2015 14 Ampul
69 ISDN 38 Tablet
70 Nitrokap Forte 20 Kapsul
71 Harnal D Tablet 21 Tablet
72 Stolesco Juni 2015 15 Kapsul
73 Calsium Gluconas 2 Ampul
74 Vit K Injeksi Agustus 2015 62 Ampul
75 Acyclovir 200 mg Tablet 10 Tablet
76 Dasabion 8 Strip
77 Ondan 8 ml Injeksi 1 Ampul
78 Syringe 1 cc 1 Pcs.
September 2015
79 Syringe 3 cc 1 Pcs.
80 Vasofit G 18 1 Pcs.
81 Meloxicam 7,5 Tablet 5Tablet
82 RL Ecosol Oktober 2015 1 Botol
83 Neuralgin 4 Tablet
November 2015
84 Atorvastatin 4 Tablet
85 Profula Desember 2015 255 Tablet
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

86 Salep 24 1 Pot
87 Bioflon No. 10 1 Pcs
88 Bioflon No. 11 1 Pcs
89 Cordaron Injeksi 6 Ampul
90 Hufadekson 0,75 Tablet 17 Strip
Januari 2016
91 Redokson 5 Botol
92 Triolac 11 Sup.
93 Glimepiride 1 mg Tablet Maret 2016 3 Strip
94 Ephineprin Injeksi 4 Ampul

ALASAN
NO. NAMA PERBEKALAN KADALUARSA JUMLAH
PEMUSNAHAN
95 Fitkomgummy 8 Box Obat telah
Maret 2016
96 H202 2 Botol kadaluarsa
97 Infantrin Forte April 2016 90 Tablet
98 Bioflon BM023 1 Pcs.
99 Bioflon BM027 1 Pcs.
100 Bioflon BM025 1 Pcs.
101 Tomit Tablet Mei 2016 5 Tablet
102 Fargokxin Injeksi 2 Ampul
103 Malarex Tab 541 Tablet
104 Biolisin Black Current Juni 2016 1 Botol
105 Epineprin Injeksi 8 Ampul
106 Lunex Injeksi 3 Ampul
107 Ephineprin Injeksi Juli 2016 2 Ampul
108 As. Tranexamat 500 ml Agustus 2016 2 Ampul
Injeksi
109 Prednison Oktober 2016 560 Tablet
110 Aminophylin Injeksi 11 Ampul
111 Amoxan 250 mg Kapsul 10 Kapsul
112 Euthyrox 85 Tablet
113 Pyrozol 5 ml 60 Tablet
114 Levemir 4 Pan
115 Novorapid 4 Pan
116 Tensilo 1 Vial
November 2016
117 Cordaron Tablet 2 Strip
118 Cordaron Injeksi 3 Ampul
119 Griseofulpin 40 Tablet
120 Ibuprofen 200 ml Sirup 1 Botol
121 Insana 2 Strip
122 Siladex Hijau 30 ml 4 Botol
123 Ibuprofen tablet 200 mg 105 Tablet
124 Alinamin-F Desember 2016 2 Ampul
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

125 D 40% 1 Vial

126 Furosemide Tablet 22 Strip
127 Eritromosin 250 Capsul 36 Kapsul
128 Aminophylin Injeksi 3 Ampul
129 Lidocain Injeksi 3 Ampul
130 Dipenhidramin 1 Ampul
Februari 2017
131 Ephineprin 5 Ampul
132 Atropin Sulfat 1 Ampul
133 Ketorolac Injeksi 142 Ampul
134 Smecta Saset 7 Saset
Maret 2017
135 Farbipen Nebu 1 Nebu
136 Lidocain Injeksi April 2017 3 Ampul
137 Kanamycin 3 Vial
138 Prolic Kapsul Mei 2017 30 Kapsul
139 Vitalong –C 7 Papan
140 D 40 % 5 Ampul
Juli 2017
141 MgSo4 56 Ampul

ALASAN
NO. NAMA PERBEKALAN KADALUARSA JUMLAH
PEMUSNAHAN
142 Vascon Injeksi 2 Ampul Obat telah
143 Simarc Tablet Juli 2017 99 Tablet kadaluarsa
144 Trizedon 60 Tablet
145 Kaltroven 1 Tablet
146 Ampicillin Sirup 5 Botol
Agustus 2017
147 D 10% 1 Botol
148 MgSo4 2 Ampul
149 Meylon September 2017 3 Ampul
150 Lutenyl 39 Tablet
151 Kalcium Gluconas Oktober 2017 3 Ampul
152 Aspilet 7 Strip
153 Lutenyl Tablet 9 Tablet
154 Lefofloxacin Januari 2018 1 Botol
156 Epinephrin 91 Ampul
157 Hufagrip Pilek 6 Botol
158 ISDN 10 Tablet
Maret 2018
159 Buvipacain 1 Ampul
160 Dopamin 1 Ampul
161 Farnormin April 2018 77 Tablet
162 Cefotaxime 72 Vial
163 Dopamine 1 Ampul
164 Erysanbe 8 Tablet
165 As. Tranexamat 250 Inj. 2 Ampul
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

166 INH 30 Tblet

167 Pargoxin 112 Talet
168 Hufagrip Pilek Mei 2018 5 Botol
169 Reco Salep Mata 38 Tube
170 Ondansentron 8 ml Injeksi 1 Ampul
171 Glimepiride 4 mg 50 Tablet
172 Acyclovir 400 mg Juni 2018 6 Tablet
173 Amlodipine 10 mg 4 Tablet

Ketapang, 5 Juli 2018

Yang membuat berita acara

Tiara Septiani, S.Si., Apt.

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

BERITA ACARA PEMUSNAHAN PERBEKALAN FARMASI

No: 128/Sk/RSIA/I/2019

Pada hari ini kamis tanggal 3 Januari tahun dua ribu Sembilan belas sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 72 Tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Apoteker Penaggung Jawab : Tiara Septiani, S.Si., Apt.

Nomor SIPA : 446/8179/YANKES-C
Nama Rumah Sakit : RSIA Permata Bunda
Alamat Rumah Sakit :Jl. Brigjend Katamso No. 07
Ketapang - Kalimantan Barat
Dengan disaksikan oleh:
1. Nama : Marlina
Nomor SIK : 446/8737/YANKES-C
Jabatan : Pelaksana Pengelolaan Perbekalan Farmasi
2. Nama : Rina Maulidiya A.Md., Far
Nomor SIK :446/8754/YANKES-C
Jabatan : Pelaksana Pengendalian Mutu

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar obat terlampir.

Tempat dilakukan pemusnahan : RSIA Permata Bunda

Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Unit Farmasi

Ketapang, 3 Januari 2019

Yang membuat berita acara Saksi-saksi
1. Marlina

2. Rina Maulidiya A.Md., Far

Tiara Septiani, S.Si., Apt.
 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA
JL. BRIGJEND. KATAMSO NO. 7 KETAPANG - KALIMANTAN BARAT. TEL. (0534)3036076

Lampiran: Daftar Perbekalan Farmasi yang Dimusnahkan

ALASAN
NO. NAMA OBAT KADALUARSA JUMLAH
PEMUSNAHAN
1 Hufagrip Pilek Juli 2018 37 Botol
2 Otsu D 40% Agustus 2018 41 Ampul
3 Diltiazem 200 Tablet
4 MgSo4 4 Ampul
5 Ventolin 3 Ampul
September 2018
6 Otsu D 40% 2 Ampul Obat telah
7 Ketorolac Injeksi 2 Ampul kadaluarsa
8 Piracetam Injeksi 3 Ampul
9 Triamcinolon Oktober 2018 75 Tablet
10 Phylocin Sirup 7 Botol
November 2018
11 Inviclot Injeksi 1 Vial
12 Vivo Sensitif Desember 2018 2 Pcs.

Ketapang, 5 Januari 2019

Yang membuat berita acara

Tiara Septiani, S.Si., Apt.