RUMAH SAKIT HATI KUDUS LANGGUR RUMAH SAKIT HATI KUDUS LANGGUR

Jln. Jend sudirman  (0916)-21071/21638  (0916)-21638 Jln. Jend sudirman  (0916)-21071/21638  (0916)-21638
Langgur - Kab. Maluku Tenggara Langgur - Kab. Maluku Tenggara

FORMULIR VERIFIKASI RESEP DAN OBAT FORMULIR VERIFIKASI RESEP DAN OBAT
Nama pasien : Nama pasien :
TTL : TTL :
No RM : No RM :
Ruang Rawat : Ruang Rawat :
Nama dokter : Nama dokter :
Diagnosa : Diagnosa :
TB/ BB : TB/ BB :
Apoteker : Apoteker :

NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK KETERANGAN/TINDAK NO JENIS PENGECEKAN YA TIDAK KETERANGAN/TINDAK

LANJUT LANJUT
1 Identitas Pasien 1 Identitas Pasien
2 Nama Dokter penulis Resep 2 Nama Dokter penulis Resep
3 Kesesuaian obat 3 Kesesuaian obat
4 Jumlah Obat yang diberikan/ yang ada 4 Jumlah Obat yang diberikan/ yang ada

5 Benar Dosis 5 Benar Dosis

6 Benar rute 6 Benar rute
7 Benar waktu pemberian 7 Benar waktu pemberian
8 Ketepatan aturan pemakaian 8 Ketepatan aturan pemakaian

PARAF PETUGAS FARMASI PARAF PETUGAS FARMASI