PEMERINTAH KABUPATEN BANTAENG

RSUD PROF.Dr.H.M.ANWAR MAKKATUTU

Jl. Teratai No.20 Telp (0413) 21004 Fax (0413) 21786

BERITA ACARA PENARIKAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN

Pada hari ini .................. tanggal ............... bulan ......................

tahun ......................................, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
No. SIPA : .......................................................

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
No. SIPA : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Jabatan : .......................................................
No. SIPA : .......................................................

Telah melakukan penarikan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.

Tempat dilakukan penarikan : .......................................................

Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.

Bantaeng, 2015

Saksi saksi : Yang membuat berita acara

1. (..................................................) (..............................................)

No. SIPA : ................................... No. SIPA ................................

2. (..................................................)

No. SIPA : ...................................

DAFTAR OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN YANG DI TARIK

 No. Nama Sediaan Jumlah Alasan Penarikan
Urut

Bantaeng, 2015

Saksi saksi : Yang membuat berita acara

1. (..................................................) (..............................................)

No. SIPA : ................................... No. SIPA ................................

2. (..................................................)

No. SIPA : ...................................