DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SYEKH YUSUF GOWA

ALAMAT APOTEK :
APOTEKER :

Nomor Kode Resep/Skrining : ................................................................... Tanggal : 01/03/2017

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : ................................... Valid X Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : ................................... Valid, clear X Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 503/129/KPT/SIP/XI/2015 X Valid Invalid Meragukan
X Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ADA X Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 01/03/2017 X Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : ROHANI X Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 51 TAHUN X Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki X OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : ................................... Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : ........................................................................................................................ (Barupindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
PARASETAMOL TABLET 350mg 3.dd.I 15kapsul 1,050mg/hari
DIAZEPAM TABLET 1 mg 3.dd.I 15kapsul 6mg/hari
AMITRIPTILIN TABLET 6,25mg 3.dd.I 15kapsul 18,75mg/hari
AMLODIPINE TABLET 10mg 1.dd.I 30tab 10mg/hari
RANITIDINE TABLET 150mg 2.dd.I 10tab 300mg/hari
NEURODEX TABLET 1.dd.I 5tab

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat
14. Permintaan Aturan Pakai Obat 3.dd.I, 1.dd.I, 2.dd.I
15. Permintaan Cara penyiapan Obat kapsul
16. Informasi khusus/lainnya X Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)  Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat X Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai X Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel X Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat X Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian X Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter X Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien X Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut X Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)  Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat X Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai X Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter X Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut X Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan
 DAFTAR PUSTAKA

Pionas.pom.go.id

Drugs.com