DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 1205 Tanggal : 18-12-14

Skrining 1 (Asal-Usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Ninuk Dyah Kumara Valid Invalid Meragukan
2. Alamat Dokter : Kartini No.51 Pringsewu Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 441/100/SIP/D.02/2011 Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluarsa
4. Td Tgn/Paraf Dokter : Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal Penulisan : 18 – 12 – 2014 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 2 ( Asal-Usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Ilham Rahmil Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 38 th. Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Klamin : Laki - Laki Valid Invalid Meragukan
9. Berat Badan : Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat : Gunung Kancil Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Dagang Nama Generik Btk.Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Yusimox Amoxicillin Tablet X 3 dd I
Itramol Paracetamol Tablet X 3 dd I
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Sekrining 4 (spesifikasi Permintaan)

13. Permintaan cara pakai obat Sudah Sesuai

14. Permintaan aturan pakai obat Sudah Sesuai

15. Permintaan cara penyampaian obat Sudah Sesuai

16. Informasi khusus/lainnya Tidak ada Ada, sebutkan

Sekrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara pakai obat Benar Tidak Benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak Benar
Sikap Apoteker
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Sekrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada Tidak ada
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak Sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada,Sebutkan
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 1106 Tanggal : 09-11-2015

Skrining 1 (Asal-Usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Agung MT, Sp.A Valid Invalid Meragukan
2. Alamat Dokter : Jend Sudirman No. 346 Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluarsa
4. Td Tgn/Paraf Dokter : Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal Penulisan : 09-11-2015 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 2 ( Asal-Usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Arjuna Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 2 th. Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Klamin : Laki-laki Valid Invalid Meragukan
9. Berat Badan : Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat : Ponco Kresno Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Dagang Nama Generik Btk.Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Nymico - Drop - - 1 3 dd I cc
Falergi - Drop - - 1 1 dd I cc
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Sekrining 4 (spesifikasi Permintaan)

13. Permintaan cara pakai obat Sudah Sesuai

14. Permintaan aturan pakai obat Sudah Sesuai

15. Permintaan cara penyampaian obat Sudah Sesuai

16. Informasi khusus/lainnya Tidak ada Ada, sebutkan

Sekrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara pakai obat Benar Tidak Benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak Benar
Sikap Apoteker
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Sekrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada Tidak ada
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak Sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada,Sebutkan
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 004 Tanggal : 05-01-2016

Skrining 1 (Asal-Usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Kms. Nungtjik R, Sp.A Valid Invalid Meragukan
2. Alamat Dokter : A. Yani 131 Pringsewu Valid Invalid Meragukan
3. SIP Dokter : 441/129/SIP/D.02/2011 Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluarsa
4. Td Tgn/Paraf Dokter : Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal Penulisan : 05 – 01 – 2016 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 2 ( Asal-Usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Sodik Mahmudi Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 4.5 th. Valid Invalid Meragukan
8. Jenis Klamin : Laki-laki Valid Invalid Meragukan
9. Berat Badan : Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan : Valid Invalid Meragukan
11. Alamat : Pringsewu Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama Dagang Nama Generik Btk.Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Cefat 500mg - Serbuk bagi 300mg 10 bks 2 dd I pulv
Sanbekid - Syrup - 1 2 dd I cth
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Sekrining 4 (spesifikasi Permintaan)

13. Permintaan cara pakai obat Sudah Sesuai

14. Permintaan aturan pakai obat Sudah Sesuai

15. Permintaan cara penyampaian obat Sudah Sesuai

16. Informasi khusus/lainnya Tidak ada Ada, sebutkan

Sekrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara pakai obat Benar Tidak Benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak Benar
Sikap Apoteker
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Sekrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada Tidak ada
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak Sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada,Sebutkan
Sikap Apoteker
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

Nomor Kode Resep/Skrining : 1027 Tanggal : 12-10-17

Skrining 1 (Asal-Usul Resep) Fakta
31. Dari Dokter : Ninuk Dyah Kumara Valid Invalid Meragukan
32. Alamat Dokter : Kartini No.51 Pringsewu Valid Invalid Meragukan
33. SIP Dokter : 441/100/SIP/D.02/2011 Valid Invalid Meragukan
Masih Berlaku Kadaluarsa
34. Td Tgn/Paraf Dokter : Valid Invalid Meragukan
35. Tanggal Penulisan : 12 – 10 – 2017 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 2 ( Asal-Usul Pasien) Fakta
36. Nama Pasien : Dea Valid Invalid Meragukan
37. Umur Pasien : 17 th. Valid Invalid Meragukan
38. Jenis Klamin : Perempuan Valid Invalid Meragukan
39. Berat Badan : Valid Invalid Meragukan
40. Tinggi Badan : Valid Invalid Meragukan
41. Alamat : Ganjaran Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Sekrining 3 (Obat-obat yang diminta)
42. Nama Dagang Nama Generik Btk.Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Yusimox Amoxicillin Tablet X 3 dd I
Itramol Paracetamol Tablet IX 3 dd I
- - - - - - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Sekrining 4 (spesifikasi Permintaan)

43. Permintaan cara pakai obat Sudah Sesuai

44. Permintaan aturan pakai obat Sudah Sesuai

45. Permintaan cara penyampaian obat Sudah Sesuai

46. Informasi khusus/lainnya Tidak ada Ada, sebutkan

Sekrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis)

47. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
48. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
49. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
50. Cara pakai obat Benar Tidak Benar
51. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak Benar
Sikap Apoteker
52. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
53. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Sekrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis)
54. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
55. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada Tidak ada
56. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
57. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak Sesuai
58. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada,Sebutkan
Sikap Apoteker
59. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
60. Konfirmafi ke pasien Ya, Perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak
Catatan Tambahan
LAMPIRAN RESEP