SIA No : …………………………………………………..
Apoteker : ISBIYANTORO, S.Si., Apt.
Pager Gunung, RT.002/RW.003, Kel. Fajar Agung Barat, Kec. Pringsewu, Kab. Pringsewu
Telp : 0729 XXXXX
No…………………….
Di……………………………………
No Banyaknya Nama Barang
Pringsewu,……………………20
Apoteker Pengelola Apotek