APOTEK AMAN24 LASINRANG

Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto

No. Hp : 085333225335/081355080353

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idhulia Hajrani, S. Si, Apt
Jabatan : Apotek Penanggung jawab Apotek
Nomor SIPA :

Mengajukan Pesanan obat mengandung precursor Farmasi Kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama obat
Zat aktif precursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
farmasi kekuatan sediaan
precursor farmasi
1
2
3
4
5

Obat yang mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : AMAN24 LASINRANG

Alamat Lengkap : Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto
Surat Izin Apotek :

Pinrang,……….,…………………….., 2022
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Idhulia Hajrani, S. Si, Apt

No. SIPA :
 APOTEK AMAN24 LASINRANG
Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto
Kabupaten Pinrang
Telp : 085333225335 / 081355080353

SURAT PESANAN OBAT

Nomor SP : …………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idhulia Hajrani, S. Si, Apt
Jabatan : Apotek Penanggung jawab Apotek
Nomor SIPA :

Mengajukan Pesanan obat Kepada :

Nama PBF : …………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………..
No.Telp : …………………………………………………………………………………………………………………..
Jenis Obat mengandung yang dipesan adalah :

No. Nama Obat Bentuk Satuan Jumlah Ket.

Obat tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : AMAN24 LASINRANG

Alamat : Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto
No. SIA :

Pinrang,……….,…………………….., 2022
Hormat Kami,
Apoteker Pengelola Apotek

Idhulia Hajrani, S. Si, Apt

No. SIPA :
 APOTEK AMAN24 LASINRANG
Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto, Kabupaten Pinrang
Telp : 085333225335 / 081355080353
Apoteker : Idhulia Hajrani, S. Si, Apt
SIPA :

NO : Tanggal :
Nama Pasien : Tn/Ny/An
Nama Obat :
Tablet/ Kapsul
Bungkus/ Tetes/
Sendok Takar……. ml

X
Sebelum/ saat/ sesudah makan

APOTEK AMAN24 LASINRANG

Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto, Kabupaten Pinrang
Telp : 085333225335 / 081355080353
Apoteker : Idhulia Hajrani, S. Si, Apt
SIPA :

NO : Tanggal :
Nama Pasien :
Nama Obat :

………………………………………………..

OBAT LUAR
 APOTEK AMAN24 LASINRANG
Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto
No. Hp : 081355080353/ 085333225335

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor SP:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Idhulia Hajrani, S. Si, Apt
Jabatan : Apotek Penanggung jawab Apotek
Nomor SIPA :

Mengajukan Pesanan obat mengandung precursor Farmasi Kepada :

Nama PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis Obat mengandung precursor farmasi yang dipesan adalah :

Nama obat
Zat aktif precursor Bentuk dan
No mengandung Satuan Jumlah Ket
farmasi kekuatan sediaan
precursor farmasi
1
2
3
4
5

Obat yang mengandung precursor farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Apotek : AMAN24 LASINRANG

Alamat Lengkap : Jln. Diponegoro, Kel. Sawitto., Kec. Watang Sawitto
Surat Izin Apotek :

Pinrang,……….,…………………….., 2022
Apoteker Penanggung Jawab Apotek

Idhulia Hajrani, S. Si, Apt

No. SIPA :