SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

No. SP :……………………………...

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Apt. Rendy Sadewo, S.Farm.
Jabatan : Apoteker
No. SIPA : 36/DPMPTSP.503/SIPA/2023/M

Mengajukan Pesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi kepada :

Nama Industri Farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat yang mengandung Prekursor yang dipesan:

ZAT AKTIF
BENTUK
No. NAMA OBAT PREKURSOR SATUAN JUMLAH KETERANGAN
SEDIAAN
FARMASI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Obat mengandung Prekursor Farmasi tersebut Akan Digunakan Untuk Memenuhi

Kebutuhan :

Nama Apotek : Apotek Sahabat Farma

Alamat : Jl. Sisingamangaraja No.98 B, Bagan Batu, Rohil, Riau.
No. SIA : 0220001560066

Bagan Batu,...........................................
Apoteker Penanggung Jawab

Apt. Rendy Sadewo, S.Farm

No. SIPA 36/DPMPTSP.503/SIPA/2023/M