SURAT PESANAN OBAT JADI PREKURSOR FARMASI

Nomor SP: Pre/PSB/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

Jabatan : Apoteker Penanggun Jawab

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan Obat Jadi Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Jumlah
Bentuk dan kekuatan Jumlah (dalam
No Nama Obat (dalam Isi Kemasan
sediaan huruf)
angka)
1
2
3
4
5

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk keperluan (Pedagang Besar Farmasi /
Apotek / Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik / Puskesmas / Toko Obat)* :

Nama Sarana : Apotek Puri Sehat Bintaro

Alamat Sarana : Jl. Pondok Betung Raya RT. 004 RW. 002 Kel. Pondok Karya Kec. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan. 15221
Surat Izin : 24032300526480001
Tangerang Selatan, 2023

apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

446.84/2017-DMPTSP/OL/2023
 SURAT PESANAN OBAT JADI PSIKOTROPIKA
Nomor SP: Psi/PSB/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

Jabatan : Apoteker Penanggun Jawab

Mengajukan pesanan Obat Psikotropika Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan Obat Psikotropika yang dipesan adalah :

Jumlah
Bentuk dan kekuatan Jumlah (dalam
No Nama Obat (dalam Isi Kemasan
sediaan huruf)
angka)
1
2
3
4
5

Obat Psikotropika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan (Pedagang Besar Farmasi / Apotek /
Instalasi Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik / Puskesmas / Toko Obat)* :

Nama Sarana : Apotek Puri Sehat Bintaro

Alamat Sarana : Jl. Pondok Betung Raya RT. 004 RW. 002 Kel. Pondok Karya Kec. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan. 15221
Surat Izin : 24032300526480001
Tangerang Selatan, 2023

apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

446.84/2017-DMPTSP/OL/2023
 SURAT PESANAN OBAT JADI NARKOTIKA
Nomor SP: Nar/PSB/ / /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

Jabatan : Apoteker Penanggun Jawab

Mengajukan pesanan Obat Narkotika Farmasi kepada :

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

dengan Obat Narkotika yang dipesan adalah :

Jumlah
Bentuk dan kekuatan Jumlah (dalam
No Nama Obat (dalam Isi Kemasan
sediaan huruf)
angka)
1
2
3
4
5

Obat Narkotika tersebut akan dipergunakan untuk keperluan (Pedagang Besar Farmasi / Apotek / Instalasi
Farmasi Rumah Sakit / Instalasi Farmasi Klinik / Puskesmas / Toko Obat)* :

Nama Sarana : Apotek Puri Sehat Bintaro

Alamat Sarana : Jl. Pondok Betung Raya RT. 004 RW. 002 Kel. Pondok Karya Kec. Pondok Aren
Kota Tangerang Selatan. 15221
Surat Izin : 24032300526480001
Tangerang Selatan, 2023

apt. Puri Purnama Sari, S. Farm

446.84/2017-DMPTSP/OL/2023