SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR

NO : /SPP/ATIFAATHAR/ /23

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahma Yunita, A.Md. Farm
Jabatan : Asisten Penanggung Jawab Apotik
Nomor SIPA : 19/SIPTTK/DPMPTSP/6/2021

Mengajukan pesanan obat mengandung prekursor farmasi

kepada :
Nama Industri farmasi/PBF :
Alamat :
Telp :
Jenis obat mengandung prekursor yang dipesan adalah :

Zat Aktif Bentuk

No. Nama Obat Satuan Jumlah Ket
Prekursor Sediaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Obat mengandung prekursor tersebut akan digunakan untuk

memenuhi kebutuhan :
Nama : Toko Obat Atifa Athar
Alamat : Padangloang Alau

Pemesan

Sri Rahma Yunita, A.Md. Farm

19/SIPTTK/DPMPTSP/6/2021
 TOKO OBAT
ATIFA ATHAR
JL POROS PARE PADANGLOANG ALAU KAB. SIDENRENG RAPANG

SITO : SURAT PESANAN

NO/SP/-/Toko Obat Atifa Athar/III/2023
Kepada :
Yth :
di :
Bersama ini kami memesan obat-obatan sebagai berikut :

Banyaknya Nama Obat/Kemasan Keterangan

Padangloang Alau,………………………20
Tenaga Teknis Kefarmasian

Sri Rahma Yunita,A.Md.,Farm

19/SIPTTK/DPMPTSP/6/2021