APOTEK GRACIYA FARMA

Surat Izin Apotek (SIA) :

Jl. Pasar Masurai
Telp :o823-7793-6422

SURAT PESANAN
OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
NO. SP / PS / : ………………………………..

Yang Bertanda tangan dibawah ini:

Nama : apt. Tiara Bionita S.Farm
Jabatan : Apoteker Pengelola Apotek
No. SIPA : 37/SIPA/DPMPTSP-TK/VI/2022

Mengajukan Pesanan Obat Mengandung Prekursor Farmasi Kepada:

Nama Distributor :
Alamat :
Telp :

Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi yang dipesan adalah :

Nama Obat Mengandung Bentuk Kekuatan/
No Satuan Jumlah Keterangan
Prekursor Farmasi Sediaan Potensi

Obat mengandung zat tertentu farmasi tersebut digunakan untuk memenuhi kebutuhan:
Nama Apotek : Apotek GraciyaFarma
Alamat lengkap : Jl. Pasar Masurai

Pekanbaru, ……………..
Apoteker Pengelola Apotek

apt. Tiara Bionita, S. Farm

No. 37/SIPA/DPMPTSP-TK/VI/2022