SURAT PESANAN OBAT-OBAT TERTENTU

NOMOR : 01/APB/VIII/2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt
Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Jabatan : APA
SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma
Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta
Telp. : (0651) 26773
Jenis Obat-Obat Tertentu Yang dipesan adalah :
No Nama Obat-obat Bentuk dan Satuan/K Jumlah Keterangan
Tertentu Kekuatan Sediaan emasan
1 TRAMADOL TABLET 100 MG BOX 1 SATU

Obat-Obat Tertentu tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Telp. (0351)768532
Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018

Surakarta, 3 September 2019

Pemesan

Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt

19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
NOMOR : 01/APB/VIII/2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt
Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Jabatan : APA
SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Mengajukan Pesanan Obat Mengadung Prekursor Farmasi Kepada :

Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma
Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta
Telp. : (0651) 26773
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi Yang dipesan adalah :
No Nama Obat Bentuk Satuan/ Jumlah Ket
Mengandung dan Kemasan
Zat Aktif Prekursor Farmasi
Prekursor Kekuatan
Farmasi Sediaan
1 HUFAGRIP DEXTROMETHORPHAN SIRUP 60 BOTOL 3 TIGA
BP SIRUP Hbr ML
PSEUDOEPHEDRIN HCL
CTM

Obat Mengandung Prekursor Farmasi tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :
Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Telp. (0351)768532
Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018

Surakarta, 3 September 2019

Pemesan

Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt

19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Catatan :
1. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
2. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
3. Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
 SURAT PESANAN PSIKOTROPIK
NOMOR : 01/APB/VIII/2019

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama : Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt
Alamat lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Jabatan : APA
SIPA : 19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Mengajukan Permohonan Kepada :

Nama Instansi Farmasi/PBF : PBF Kimia Farma
Alamat lengkap : Jl. Letjen Sutoyo No.12 Surakarta
Telp. : (0651) 26773

Jenis Obat Psikotropik Yang dipesan adalah :

No Nama Obat Bentuk dan Satuan/ Jumlah Ket
Psikotropik Kekuatan Sediaan Kemasan
1 DIAZEPAM TABLET 0,5 MG Botol/100 1 SATU
TABLET

Obat Psikotropik tersebut akan digunakan untuk memenuhi kebutuhan :

Nama Sarana : APOTEK SETIA BUDI
(Industri Farmasi/PBF/Apotek/Puskesmas/Instalasi Farmasi Rumah
Sakit/Klinik/Instalasi Farmasi Pemerintah/Lembaga Ilmu
Pengetahuan)*coret yang tidak digunakan
Alamat Lengkap : Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 Rw. IV Mojosongo Jebres Surakarta
Telp. (0351)768532
Nomor Izin Sarana : 503/IX.01/BPMP/TSP/2018

Surakarta, 3 September 2019

Pemesan

Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt

19930513/SIPA- 11.06/2018/2019

Catatan :
1. Satu Surat Pesanan Hanya Berlaku Untuk Satu Jenis Psikotropik
2. Jumlah Produk ditulis dalam bentuk angka dan huruf
3. Surat Pesanan Hanya berlaku 7 hari dari tanggal terbit
4. Surat Pesanandibuat sekurang-kurangnya 3 rangkap
Nomor : 1 Surakarta, 3 September 2019

SURAT PESANAN

Harap dikirim untuk Kepada Yth.

APOTEK SETIA BUDI PBF Kimia Farma
Jl. Tegal Mulyo No. 46 Rt. 03 di Surakarta
Rw. IV Mojosongo Jebres
Surakarta Telp. (0351)768532
Jumlah Nama Obat yang dipesan
1 BOX KLORPROMAZIN

Nama & Tanda Tangan Penanggung Jawab Apotik

yang menerima pesanan

(...................................) (Nova Ifdah Sari, S.Farm., Apt)

19930513/SIPA- 11.06/2018/2019